1ère Réunion des responsables CAARUD

Séminaire
Date évènement:
13/06/2007
Lieu:
Lyon

Depuis le début de l’année 2007 de nombreux CAARUDs ont fait état, auprès de l’AFR, d’un certain nombre de difficultés dans la mise en œuvre de ce nouveau statut, et l’isolement dans lequel ils se retrouvent face parfois à une DDASS peu  » aidante.

L’AFR a donc proposé d’organiser une rencontre avec les CAARUDs qui se sentaient concernés par ces problèmes afin de collecter ceux-ci et d’inviter la DGS pour à la fois écouter les difficultés des structures de terrain, mais aussi de pouvoir répondre à certains sujets tels que les financements.

Cette journée a eu lieu le 13 juin à Lyon, dans les locaux mis gracieusement à disposition par la Mutualité Lyonnaise.

30 associations, représentant au total plus de 60 CAARUDs sur les 114 répertoriés, ont répondu présent à cette invitation, ce qui a permis de donner une photographie très réaliste de la situation nationale.

Déroulement de la journée

La journée s’est composée en deux temps :

  • Le matin : Un tour de table a été organisé, en deux sous-groupes, afin de permettre à tous les CAARUDs présents de prendre la parole et expliquer leur situation.
  • L’après midi : Une synthèse du travail du matin a été présentée aux représentants de la DGS. Afin d’illustrer les propos, certaines structures représentatives ont décrit leur  » parcours parfois chaotique vers leur  » Caarudisation.

A l’issue de cette journée, la DGS a apporté certains éclaircissements dans le cadre de ses compétences, notamment sur les enveloppes budgétaires et les répartitions. Elle a proposé aussi d’intervenir auprès de l’ensemble des DRASS et des DDASS afin d’éclaircir certains points qui auraient pu être mal compris. Un rendez-vous avec l’AFR est prévu avant fin septembre afin de faire le point sur la situation.

Dans l’ensemble, même si par-ci par-là certains CAARUDs ont des  » spécificités issues du folklore de la DDASS départementale, le tour de table a fait apparaître des problèmes récurrents dans lesquels presque tout le monde se reconnaissaient.

Il est à noter que quelques CAARUDs ont fait état d’un bon partenariat avec leur DDASS qui s’est montrée aidante.

L’AFR remercie Christelle Lemieux, Pascale Redon et Pascal Melihan-Chenin de la DGS, d’avoir accepté de venir rencontrer les CAARUDs.

Synthèse de l’Etat des lieux

I) L’avant CAARUD

  • Manque de collaboration en amont.
  • Des incitations de création ou de passage en CAARUD, voire parfois une obligation avec  » chantage à l’arrêt des financements.
  • Pour les montages des dossiers financiers, les conseils de certaines DDASS se sont révélés faux, occasionnant des déficits (prise en compte ou non de certains crédits tels que ceux de la MILDT par exemple)
  • Pas ou peu de missions d’inspection d’évaluation avant  » Caarudisation (90% des structures présentes n’en ont pas eu)

Exemple parmi d’autres :
Etant seule dans le département, une association a été  » fortement incitée à devenir CAARUD, avec exigence d’embaucher un personnel qualifié : Travailleur social, Infirmière, Médecin, le tout sur la base de 1/12ème du budget précédent (achat de matériel), soit ……….258 €uros mensuels !

II) La visite de conformité

  • Elles n’ont pas encore été réalisées partout (30/40% des présents ont eu leur visite). Des situations de carences de la part des DDASS (manque de personnel) ont été invoquées pour une partie de celles qui n’ont pas été réalisées
  • Elles se sont déroulées de façons diverses : de la pure formalité en 2 heures à la plus grande méticulosité (entre 10 et 12 heures pour une DDASS).
  • Des niveaux d’exigence disproportionnés et des questionnements parfois intrusifs (salaires individuels, planning de travail …)
  • Pression sur la qualification des personnels voir l’injonction dans certaines régions sur le recrutement obligatoire de certaines catégories de personnel, médecins, infirmières, éducateurs spécialisés, femmes de ménage. Risque de  » médicalisation des CAARUDs
  • Risque d’exclusion des intervenants venant de la culture communautaire
  • Caarudisations “étranges”, cas d’établissements sanitaires n’ayant pas de CSST.

Exemples parmi d’autres :

  • Un CAARUD se voit interdire l’accueil du public car… trop près d’un établissement scolaire.
  • Un hôpital général sans CSST est  » labellisé CAARUD. Il sous traite le travail à une association locale, lui reversant 65% de son budget.

Questions :

  • Quelle est la nature et le contenu exact des visites de conformité ?
  • Quelles sont les exigences légitimes et celles qui ne le sont pas (imposer des profils par exemple (Infirmière, psychologue, médecin, éducateur spécialisé…) ?

III) Les financements

Pour 2006

  • Le sentiment d’une navigation à vue avec des informations incertaines sur le budget 2006 sur la plus grande partie de l’année puis  » une manne qui tombe en fin d’exercice sans réelle correspondance explicite. Cette situation a pu générer des décisions de licenciement (incertitudes budgétaires) mais aussi des résultats d’exercice comptable très importants.

Pour 2007

  • Les CAARUDs n’ont actuellement pas connaissance de leur budget

Plusieurs problèmes ont été soulevées sur les rapports avec des DDASS:

  • Une certaine créativité sur l’interprétation des notions de reconduction des budgets et des mesures nouvelles
  • Des actes d’ingérence surprenants sur les niveaux de salaires, les horaires par exemple
  • Des difficultés pour se mettre au niveau salarial d’une convention collective
  • Même les structures partiellement  » caarudisées» se sentent fragilisées
  • Des problèmes de dotation pour des budgets d’investissement
  • Un constat de dotation très disparate: de 10 000 (voire même 5 000) à 800000 €uros, de 1,6 ETP à 12 et plus.
  • La procédure contradictoire itérative n’est que très partiellement appliquée

IV) Les personnels

  • Une insuffisance de personnel pour faire face à l’ensemble des missions ( 4 en moyenne, d’après l’enquête inter associative)
  • Des problèmes de mises à niveau sur le plan conventionnel (trouver des équivalences)
  • La question de la qualification des personnels est importante: des exigences de qualification diverses, mais pour quelle adéquation ?
    • Formation des directions de CAARUD : CAFDESS
    • Formation des acteurs de terrain par un recours aux qualifications existantes (VAE, entrée en cursus des carrières sanitaires et sociales) mais elle n’est pas accessible à tout le monde.
  • Quelle autre proposition est possible pour ceux qui souhaitent un cursus plus adapté à leurs expériences et pratiques communautaires par exemple ? A ce titre il est étonnant qu’une structure soit enjointe de ne plus indiquer dans sa dénomination et donc sur ses plaquettes  » Autosupport mais simplement CAARUD
  • Intrusion de certaines DDASS dans la gestion du personnel. Une DDASS notamment demande le planning du personnel et souhaite même recevoir le CV des personnes postulant en cas d’embauche, pour donner son  » avis.

V) Questions diverses

  • Le constat de seuil de fonctionnement minimum insuffisant, d’où épuisement rapide des équipes
  • Une difficulté locale pour trouver des locaux
  • La question de la mise en place du DIPEC (Document Individuel de Prise En Charge)partiellement incompatible avec la nature des missions
  • Un rapport d’activité standardisé inadapté dans sa forme actuelle
  • 2 structures regrettent d’être passé CAARUD

En conclusion:

  • l’anticipation est toute relative, la procédure contradictoire itérative n’est pas appliquée
  • une sous dotation chronique pour assurer le passage dans de nombreuses structures
  • une crainte de perte des capacités d’innovation ou d’identité des structures communautaires

Les réponses de la DGS

I) Les financements

La reprise des co-financements :

En théorie toute perte d’un co-financement est automatiquement prise en compte par l’Assurance Maladie. Pour 2007, sur l’enveloppe de 23 Millions d’€uros transférés à l’Assurance Maladie, 4 millions sont destinés à couvrir ces désengagements.

Les dotations arrêtées en CROSM devaient intégrer la reprise des cofinancements déjà perdus.

Il appartient aux associations de prévenir leur DDASS lorsqu’elles perdent ces financements, le relais se fait automatiquement.

Les mesures nouvelles

Sur une enveloppe totale de 14.6 M€ de mesures nouvelles pour l’ensemble de l’ONDAM (Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie), la part pour les CAARUDs est de 5.8 M€, soit 40% de cette enveloppe.

La DGS a transmis ses données et les clefs de répartition à la DGAS qui est pilote pour la rédaction de la circulaire budgétaire.

On espère qu’elle sera prête pour fin juin (l’année dernière elle est sortie en octobre !)

Les principales clefs de répartition:

  • Financement des CAARUDs nouvellement créés (4 ou 5) sur la base du budget médian des associations, soit 117 000€
  • Rattrapage des sous dotations

Les régions ont été informées de leurs dotations respectives, elles peuvent donc déjà anticiper le travail de répartition des enveloppes départementales en CTRI.

II) Les relations avec l’administration déconcentrée

La DGS rappelle qu’elle n’a pas de lien hiérarchique avec les DDASS / DRASS, c’est une compétence du ministre.

Cependant il est envisageable de les réunir à la rentrée pour faire un point avec eux sur la mise en œuvre des CAARUDs et de préciser certains textes et instructions.

III) Concernant les outils

La DGS rappelle qu’au sujet de l’impact sur le VHC il n’y a pas une grande clarté sur le nouveau paradigme RdR. Nous sommes à un tournant. Il faut envisager une mise en perspective des outils et des pratiques selon des procédures de validation qui s’appuient aussi bien sur des éléments épidémiologiques que sur des aspects plus qualitatifs et relationnels avec les usagers.

Il faut faire preuve de créativité et rester dynamique. La commission addiction peut être le lieu pour travailler ces questions.

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