1. Page d'accueil
2. Agenda

Pratiques et Usages en détention : Drogues et médicaments, entre logique sanitaire et logique sécuritaire

par Patrick Beauverie

En guise d’introduction, je souhaite re-situer ce sujet dans son contexte historique et politique.

On a oublié les progrès dans ce champ et il importe de se souvenir d’où l’on vient. Ne pas oublier que dans les années 70 il n’y avait pas de soins, autre que le soin psychiatrique ou l’hospitalisation en milieu carcéral. Les contaminations pendant l’incarcération étaient beaucoup plus fréquemment citées à travers les témoignages déposés par les uns et les autres. La mortalité pas suicide était perçue comme élevée. Enfin les décès par overdose en sortie de prison, faute de traitements substitutifs aux opiacés, étaient nombreux. Mais si ce passé récent était des plus noirs, comparativement à ce que nous connaissons aujourd’hui, il n’en demeure pas moins que nous devons rester vigilants et force de proposition pour l’avenir.

Nous devons d’autant plus être vigilants et réactifs en regard de la politique à venir que nous en connaissons déjà les grandes lignes. Prenons la loi de 70 par exemple - dont on ne parle plus ou pas assez -. Il est dit qu’elle sera réformée, mais elle ne sera pas réformée en vue d’une dépénalisation mais réformée pour la rendre mieux applicable. Deuxièmement les forces de l’ordre sont de plus en plus demandeuses de cadres réglementaires beaucoup plus restrictifs et sécuritaires pour pouvoir, selon elles, mieux appréhender les réseaux maffieux. N’oublions pas l’histoire récente du classement de la buprénorphine à haut dosage. Cette histoire n’est pas close, elle devrait reprendre dans les prochains mois. N’oublions pas aussi qu’à chaque fois que l’on déclare lutter contre les drogues, en réalité on lutte contre les drogués, et quand on déclare lutter contre les réseaux maffieux, je ne doute pas qu’à nouveau il s’agira d’une lutte contre les « drogués ».

De nouvelles lois sont en préparation comme les lois sur les peines planchers. Les indicateurs étaient déjà à la hausse. Avec cette loi, il y a fort à parier qu’ils le seront encore plus. Je rappelle : hausse des interpellations en regard de la loi de 1970, augmentation de la part des mineurs concernés par ces situations, augmentation des injonctions thérapeutiques, augmentation des condamnations, augmentation du nombre de personnes incarcérées… Cela c’était juste avant notre rencontre, cela ne sera guère mieux dans les prochains mois et prochaines années. A cette augmentation des incarcérations contemporaines et à venir, il faut ajouter la diminution des capacités d’incarcération. Il faut être réaliste, les nouvelles prisons promises ne sont pas terminées et les anciennes sont en cours de rénovation. Pour illustrer mes propos je vais juste faire un bilan de la situation en région Ile de France. Fleury Mérogis est fermée à 20% pour rénovation, la Maison d’Arrêt de la Santé est fermée à 50% pour rénovation, alors que se passe-t-il ? Eh bien, à la Maison d’Arrêt de Fresnes on passe progressivement de 1 personne incarcérée par cellule à deux personnes et bientôt il y aura 3 ou 4 personnes incarcérées par cellule. L’observatoire national stipule un taux d’occupation aux alentours de 120%. C’est une moyenne nationale ce qui signifie que nous ne devons pas oublier que certains établissements pénitentiaires ont un taux d’occupation de 200%. Or l’augmentation de la concentration des personnes dans une cellule majore le stress, l’angoisse, l’anxiété et donc l’appétence pour les substances qui visent à tranquilliser et à mieux supporter les conditions carcérales.

En résumé, on peut se satisfaire de l’évolution passée mais on doit aussi s’inquiéter de l’évolution à venir.

Quelques données générales sur l’offre de drogues en milieu carcéral : L’accès est plus difficile, la qualité plus disparate, l’approvisionnement plus irrégulier et les prix sont 2 à 4 fois supérieurs à ceux de la rue. Cette hausse signifie qu’il faut 2 à 4 fois plus de « passes » pour obtenir sa dose, cela veut dire qu’il faut échanger plus de biens pour la même dose de drogue. Qu’en est-il de la demande ? Ce matin, les données de nombreux observatoires ont été présentées, l’un d’entre eux a été oublié, il s’agit d’Oppidum, auquel participent les CAARUD, les CSAPA…, c’est une enquête menée par la commission nationale des stupéfiants à travers son réseau des centres d’évaluation et d’information sur les pharmacodépendances. L’observatoire développe un volet ville, un volet pénitentiaire et un volet médecine générale. Le volet pénitentiaire nous informe que 8% des personnes interrogées ont des pratiques de consommation par voie intraveineuse en milieu carcéral.

Voilà pour la vision statique, mais quid d’une vision plus dynamique ou tout du moins explicative ? Souvent quand un professionnel de santé travaille en milieu carcéral, il se dit qu’il va promouvoir l’offre de traitements substitutifs opiacés, qu’il va essayer de réguler la consommation des benzodiazépines, et il oublie souvent que dans cet espace, il va devoir atteindre ces objectifs dans un contexte bien singulier. Pour illustration, et toujours autour de la demande de drogues, il doit prendre en considération que, contrairement à notre civilisation, notre société, il n’y a pas d’alcool en prison. Il y a bien une discrète et itérative autoproduction d’alcool en Prison, mais il n’y a pas, en prison, « La Drogue » de notre société. Cette absence va créer une appétence énorme pour d’autres types de substances, comme un phénomène de chasse. Certains médecins ou pharmacologues, pensent que l’absence d’alcool a pour conséquences une accentuation de la demande de benzodiazépines. Mais parfois il faut s’intéresser à des conséquences beaucoup plus simples ou masquées. Qu’en est-il de la consommation des bains de bouche ? C’est génial les bains de bouche, c’est truffé d’alcool. Vous n’avez pas plus de consommation de bains de bouche qu’en milieu carcéral. Bref, faute d’alcool, il apparaît une appétence accrue tout simplement pour des médicaments… riches en alcool. Il en allait de même, autrefois, faute de Traitements substitutifs opiacés. Le Di-antalvic*, était et demeure encore aujourd’hui un opiacé masqué. Beaucoup de professionnels de santé ne savent pas que c’est un opiacé. Mais les usagers d’opiacés savent que c’en est un. Les consommations de Di-antalvic* en maison d’arrêt étaient alors explosives. En milieu carcéral, plus que dans notre société, il existe un phénomène de chasse et de glissement entre les produits : pas d’alcool en prison, bingo pour les bains de bouche, pas de cannabis, pourquoi pas autre chose, pas d’opiacés, alors du Di-antalvic*.

En fait la plupart des produits déclarés consommés dans les prisons sont l’alcool, le tabac - car il est cantiné et que la loi anti tabac autorise encore la consommation de tabac en Prison -, le cannabis - parfois recommandé par des procureurs provocateurs -, et des produits associés à une pratique d’injection. En ce qui concerne l’injection, on a parlé précédemment de l’eau de Javel. Personnellement je suis très sceptique sur l’évolution de 12° à 6° du degré chlorimétrique. Car si cette baisse n’a pas d’incidence sur le Vih, pour le virus de l’Hépatite C il serait bon de se poser la question. Par ailleurs, et contrairement à de nombreux pays européens, il n’y a toujours pas d’échange de seringues en milieu carcéral. Quand on discute avec les services médicaux de cette proposition, ils vous disent qu’il n’y a pas lieu de promouvoir l’échange de seringues. Leurs arguments doivent être connus, et c’est sur ces freins qu’il nous faudra travailler. En voici quelques uns :

• Il n’y a pas lieu de promouvoir l’échange de seringues car ils disent prescrire le Subutex* « larga manu » « façon réduction des risques » (sous-entendu la « réduction des risques » c’est donner largement du Subutex*, c’est agir de façon laxiste !).

• Deuxièmement pour eux en prison il n’y a pas d’injection. C’est le sniff qui prime. D’ailleurs le Subutex* ils ne le prennent pas par voie sublinguale, mais par voie nasale - ce qui pose la question de l’offre de pailles et de l’information autour des risques liés à cette pratique ; ce qui soulève la mise en œuvre de cette offre de paille comme préliminaire à l’offre de seringues ; peut-être une porte d’entrée -.

• Et pour finir ils vous disent que la mortalité par suicide a diminué en 2006 - mais peu savent combien de tentatives de suicide ont été faites à l’aide d’un dispositif d’injection - qui plus est ces chiffres ne prennent pas en considération le devenir des personnes évacuées ou orientées vers les services d’urgence des hôpitaux publics…

Nous avons parlé des drogues parlons maintenant rapidement des médicaments en prison. Dans ce champ, alors que l’administration de santé met en balance bénéfices et risques liés aux médicaments, l’administration pénitentiaire, ne prend en considération, souvent, que les risques. En particulier (tout simplement parce qu’il existe des ONG qui témoignent et se servent du marqueur suicide comme étant un marqueur très important du respect de la dignité humaine en milieu carcéral), l’administration pénitentiaire est très attentive à la prévention des tentatives de suicides médicamenteuses. Ainsi, à des fins de gestion des risques, elle demande une augmentation du contrôle de l’offre par une diminution de la validité des durées de prescription ou par une diminution des intervalles entre chaque administration infirmière… Pour illustration je souhaite vous raconter l’histoire d’un patient. Jugé pour un délit, peut-être en rapport avec un effet secondaire lié à son traitement hépatite C, il lui est proposé un bracelet électronique ou une incarcération. Il retient l’incarcération pour, selon lui, stabiliser son traitement qui comprend : un TSO à raison de 300 mg/j de sulfate de morphine et une bithérapie hépatite C. Le TSO était suivi par un CSST et faisait l’objet d’un accord du médecin conseil. Problème : en division il n’est pas possible de donner aux patients des stupéfiants en prise vespérale. Il n’est donc pas possible de le soigner en division. Il apparaît également impossible de le soigner en hospitalisation libre au secteur de psychiatrie de la maison d’arrêt et impossible de le soigner en hôpital pénitentiaire. Réponse : hospitalisation d’office en psychiatrie pour prise en charge en secteur de psychiatrie générale dans un hôpital psychiatrique ! Mais le psychiatre de secteur, considérant que le patient est demandeur de soin, lève l’hospitalisation d’office. Retour en Prison…

Pour finir et puisque nous venons d’évoquer les difficultés du dispositif de psychiatrie publique, j’aimerais juste souligner qu’aujourd’hui, ce dispositif, alors qu’il aspirait à aller au plus près des personnes en développant des unités mobiles (UMES, UMESOA), est de plus en plus sollicité pour développer des alternatives à l’incarcération ou des modalités d’accompagnement de cette politique coercitive.

Ainsi et pour conclure, je vous pose cette triple question pour préparer les ateliers de cet après-midi :
Comme pour le dispositif de psychiatrie, ne doit-on pas s’attendre à un infléchissement du dispositif en addictologie suite à la mise en œuvre de cette nouvelle politique ?
Et face à ce risque doit-on développer des dispositifs de Réduction des Risques en milieu carcéral ?
Si oui comment ?

CMS Template Sous