Séminaire

du 17/07/2008 au 18/07/2008

Paris

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1. Intro
2. Le personnel : médical/paramédical, quels diplômes pour quelles missions ?
3. Quel avenir pour les CAARUD dans le champ de l’addictologie ? Quel lien entre les CAARUD et les CSAPA ?
4. Hépatites : Quelle prise en compte dans nos structures ? Quelle prise en charge pour les usagers de drogues ? Quel accompagnement de notre part ?
5. La place de l’innovation / Nouveaux usages / Nouveaux publics
6. Montée de la répression policière et judiciaire : comment travailler dans un contexte répressif ?
7. RdR et milieu pénitentiaire
8. Les visites de conformité
9. Rapport ASA-CAARUD
10. Baisse d’activité des CAARUD
11. Questions diverses posées à la Direction Générale de la Santé
12. Thèmes n’ayant pu être abordés
13. Résultats du Questionnaire CAARUD 2008

Introduction

Afin d’accompagner la mise en place des CAARUDs et permettre un contact avec la Direction Générale de la Santé, l’AFR a organisé une journée de rencontres, à Lyon le 13 juin 2007. Beaucoup d’entre vous sont venus à cette journée et certains dossiers difficiles ont pu trouver une solution.

Sans pour autant en faire un rendez-vous annuel, l’AFR à jugé opportun de renouveler cette rencontre en 2008. Les 3 années de mise en conformité s’achèveront pour la plupart en 2009 et il reste encore beaucoup de questions en suspend.

Afin de préparer cette journée, nous avons établi un questionnaire pour permettra de faire un état des lieux de la situation des CAARUD au 1er février 2008 et de recueillir les attentes et suggestions. 63 questionnaires sur les 120 envoyés ont pu être traités.

Les résultats de ce questionnaire figurent à la fin.

La matinée du 17 juin a été organisée en groupe de travail dans le but de faire émerger les préoccupations devant être formulées l’après-midi devant les représentants de la Direction Générale de la Santé. Ces derniers ont pu alors donner leurs réponses.

La demi-journée du 18 juin a été consacrée aux questions soulevées par le rapport ASA-CAARUD et les propositions faites par les structures pour l’améliorer.

Nous remercions de leur participation l’ensemble des structures présentes à cette deuxième journée CAARUD. Cette journée nous a permis de partager nos constats et nos questionnements sur cette nouvelle réglementation qui inscrit désormais nos actions de Réduction des Risques (RdR) dans le code de Santé Publique.

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Le personnel : médical/paramédical, quels diplômes pour quelles missions ?

La mission de soin incluse dans le référentiel CAARUD génère des réactions ambivalentes au sein des équipes de RdR.

Le CAARUD est-il en soi un lieu de soin ?

La question ne fait pas consensus et renvoie à l’interprétation que font chacune des structures de la mission de soin et des termes  » bas seuil d’exigence.

Si tout le monde s’entend pour reconnaître que les questions du VIH, des hépatites et des dommages liés à l’usage de drogues ne peuvent être absentes des CAARUD, tous ne développent pas les mêmes stratégies pour les prendre en compte.

Certains ont choisi de mettre en place une offre interne de soins de première ligne (plaies liées au point d’injection, souci d’hygiène corporelle et pathologies associées, blessures liées à la vie dans la rue ou encore malnutrition). Ils soulignent à ce propos que les messages d’éducation à la santé, lorsque ils sont délivrés par les professionnels de santé, sont perçus comme un ‘plus’ aussi bien par les usagers que par les autres intervenants.

D’autres ont choisi de privilégier l’orientation des usagers vers des structures partenaires plus familières du soin. Ils soulignent quant à eux l’intérêt des liens tissés avec les soignants hors de la structure qui permettent aux usagers d’être accompagnés, par la suite, dans leur parcours de soin.

Les CAARUD sont obligés de recruter du personnel médicosocial diplômé ?

Si la structure choisit de remplir en interne la mission de soin, cela impose de recruter un personnel spécifique et formé. Mais cette mission, comme l’évoquent certaines structures, ne doit pas avoir obligatoirement lieu en interne (bien que certaines DDASS poussent à ce que les structures proposent une offre interne de soin).

Même si la pluridisciplinarité des équipes fait globalement consensus, des craintes subsistent quant à l’équilibre des équipes, notamment entre les diplômés et les non diplômés.

Comment trouver un équilibre entre savoir profane et savoir expert ?

De nombreuses structures disent favoriser, lors du recrutement de personnels diplômés, les personnes en possession d’un savoir profane. D’autres favorisent la formation de ceux qui n’ont aucune qualification sanctionnée par un diplôme pour leur permettre d’acquérir un savoir expert venant compléter leur savoir profane. Enfin, d’autres encouragent les personnes diplômées et non diplômées à se former les uns les autres.

Chaque structure, en fonction de sa propre culture, choisit les options qui lui conviennent car cette question ne peut trouver de réponse unique.

Quelles formations pour les acteurs des CAARUD ?

La question de la formation avait déjà été abordée lors de la journée en juin 2007, à Lyon. Elle concerne l’ensemble des intervenants des structures (salariés et volontaires).

Deux pistes de formation ont été proposées :

• D’une part une formation pour les personnels non qualifiés ou qui ne sont pas reconnus dans leurs compétences par un diplôme ;
• D’autre part une formation autour de la RdR et de ses principes fondamentaux pour les personnes diplômées du secteur médico-social qui n’ont pas de connaissance spécifique en RdR. Certaines structures font déjà appel à des intervenants extérieurs pour assurer une formation initiale.

Reste à savoir si ces formations pourraient être diplômantes : l’AFR a engagé des discussions avec l’UNIFAF afin d’établir un programme de formation des intervenants de la RdR. Ce travail prendra du temps et nécessite d’avoir préalablement défini plusieurs paramètres :

• Recherche de financements notamment pour former publics non salariés
• Définition des contenus
• Réussir à faire des passerelles avec le médico-social
• Aboutir à une vraie qualification reconnue dans les conventions collectives
• Mettre en place une réflexion sur un référentiel de compétences

AIDES précise à ce sujet qu’elle a mis en place une formation continue interne autour du thème de la réduction des risques liés à l’usage de drogues. Cette formation est ouverte aussi bien aux salariés qu’aux volontaires et personnes accueillies impliquées dans la vie de l’association (la question des diplômes n’entre pas en compte dans l’inscription des participants).

Le travail déjà engagé par AIDES pourrait donc servir de base pour la construction des formations décrites ci-dessus.

Les mêmes débats reviennent dans le cadre de l’assistance/accompagnement/éducation à l’injection, l’idée étant de former les intervenants sur une base commune. EGO mettra en place une formation sur ce type d’actions dès la rentrée de septembre.

Enfin il nous appartient d’investir les schémas régionaux de formation au sens large en addictologie, puisque bon nombre des intervenants viennent des CODES, CSAPA, etc.

Que peut faire l’AFR ?

• L’AFR pourrait travailler avec AIDES pour explorer la piste des formations
• L’AFR pourrait coordonner ces différentes stratégies

Il appartient cependant à chacune des structures et donc à chacun des employeurs de travailler cette question de la formation avec ses salariés, dans une dimension collective et/ou dans une dimension individuelle. La formation est un droit dans le code du travail, elle ne doit pas exclure le champ de la réduction des risques.

QUESTIONS/REPONSES AVEC LA DIRECTION GENERALE DE LA SANTÉ

Le recrutement de personnel médicosocial est-il une obligation selon les textes réglementant les établissements médicosociaux (dont font partie les CAARUD) ?

Tout ce qui relève des conventions collectives et des qualifications dépend de la Direction Générale de l’Action Sociale (DGAS) et non de la Direction Générale de la Santé (DGS). L’article L.312-1 II du CASF précise que les prestations délivrées par les établissements médico-sociaux sont  » réalisées par des équipes pluridisciplinaires qualifiées. Les divergences d’interprétation semblent venir du fait que les conventions collectives comportent des grilles de rémunération qui reposent sur la détention d’un diplôme. Il semblerait que les seules contraintes de diplôme concernent le personnel de direction qui sont définies par l’article D.312-176-6 du CASF. Par ailleurs, le décret relatif aux missions des CAARUD ne spécifie pas d’obligation de diplômes pour la composition des équipes. Il n’y a donc pas d’obligation à recruter des intervenants titulaires d’un diplôme. l.

La DGS a interrogé la DGAS pour en savoir plus et attend une réponse de leurs services juridiques.

Certaines DDASS poussent au recrutement de personnel diplômé et ne semblent pas être au fait de ce dont vous venez de nous parler. Comment faire pour que localement aucune pression ne s’exerce pour recruter des personnes diplômées du secteur médico-social ?

Préalablement à toute éventuelle instruction aux DDASS, il serait nécessaire de connaître le nombre de celles qui exigent un diplôme pour tous les intervenants des CAARUD.

Pourrait-on créer une formation à la RdR pour consolider les fondamentaux des acteurs des CAARUD dans le cadre de la VAE ?

• Pour ce qui concerne la formation, il semble que des associations du champ proposent des modules auxquels les CAARUD peuvent inscrire leurs salariés sans doute au titre de la formation permanente.
• S’agissant de l’obtention d’un diplôme par VAE , les personnes concernées sont peu nombreuses ce qui rend difficile la création d’un diplôme spécifique. La solution la plus rapide consisterait à se raccrocher à un diplôme existant ou qui est en cours de création ( cf. métiers de l’urgence sociale)

Le fait d’être un établissement médico-social suppose-t-il qu’il faille adhérer à une convention collective particulière ?

• L’adhésion à une convention collective n’est pas obligatoire. Par contre, les structures ayant adhéré à une convention sont dans l’obligation de l’appliquer.

Quel avenir pour les CAARUD dans le champ de l’addictologie ? Quel lien entre les CAARUD et les CSAPA ?

Le décret sur la création des CSAPA intègre une mission de RdR. La circulaire le confirme en précisant les contours de cette mission comprise comme une obligation (et pas une option).

Quel est l’impact de cette (ré)inscription de la mission de RdR dans les CSAPA ?

On s’aperçoit que beaucoup de CSST prennent contact avec les CAARUD et que de nombreuses conventions de partenariat ont déjà été signées. Certaines DDASS insistent d’ailleurs lourdement (pour ne pas dire  » forcent) des alliances entre CAARUD et CSAPA.

Même si la RdR était entrée depuis longtemps dans les CSST avec la prescription et la délivrance de méthadone, l’intégration de la RdR dans un sens plus large constitue une véritable révolution culturelle pour certains. Les CSAPA de demain resteront quoi qu’il en soit des lieux de soins comme l’étaient jusqu’ici les CSST.

Quelles sont les spécificités de chacune de ces entités face à la RdR ?

En tant que structures à ‘bas seuil d’exigence’, les CAARUD resteront un lieu de première ligne où le temps et le lieu comptent : la RdR se fait ici et maintenant. Les intervenants construisent avec les usagers des projets qui peuvent être de très court terme, traduisant une certaine immédiateté de l’action. C’est cette notion de ‘bas seuil’ qui permet également aux CAARUD de mettre en lumière les phénomènes qui sont cachés, comme cela se produit déjà sur les thématiques des prisons ou des migrants. Le CAARUD doit avoir cette possibilité de repérage et de mise en place d’action innovante.

Cependant, bas seuil d’exigence ne veut pas dire absence de compétences dans la structure ou non prise en compte des problématiques soulevées et ou questions lorsqu’elles émergent.

Les CSAPA sont des lieux où les projets, notamment les projets de soins, sont davantage inscrits dans la durée. Il arrive cependant que des CSST délivrent du matériel de prévention pour diverses raisons : centre de soins isolé de tout autre dispositif CAARUD ou d’équipe RdR de proximité, avec absence de totem, implication directe de l’équipe du CSST, etc.

In fine, il appartient à chaque structure de définir son champ d’action sans perdre de vue que les actions menées par les CAARUD et les CSAPA sont complémentaires. Il faut encourager les rencontres entre les acteurs de ces deux structures (au-delà des conventions signées) et ne pas opposer l’approche communautaire et le médico-social.

Sommes-nous tous d’accord sur ce que veut dire RdR ?

Le référentiel de la RdR est facilitant mais un travail plus approfondi (guide, formation, échange sur les pratiques, etc.) semble nécessaire.

A ce sujet, la Commission Nationale Addiction travaille déjà sur un guide ou référentiel sur la RdR pour les CAARUD, CSAPA, officines, hôpitaux, etc.

Les CAARUD sont-ils voués comme les CSAPA à élargir leurs missions à l’alcoologie ?

La prise d’alcool est prise en compte dans les CSAPA tout comme les autres formes d’addiction. D’où les questions :

• «  Quel lien peut-on faire entre alcoologie et CAARUD ?
•  » Qu’est-ce que la RdR en alcoologie ?
•  » J’ai entendu qu’une circulaire sur la RdR liés à l’usage d’alcool est en train d’être écrite…est-ce vrai ?

Statutairement, CAARUD = usager de drogues, sous-entendu  » drogues illicites ou produits détournés » ; cela reste le cœur de notre métier. Il n’y a donc pas dans les textes, pour les CAARUD, mission d’accueillir des publics avec des addictions sans substances ou des addictions à des substances qui seraient uniquement licites.

Cependant, la poly-consommation est désormais la règle. Cette poly-consommation implique quasiment toujours la consommation d’alcool qui est le produit de substitution par excellence. Par ailleurs, l’alcool est souvent à l’origine de complications chez des usagers porteurs d’une hépatite (limiter voire arrêter la consommation reste aux yeux des médecins un pré requis pour entamer un traitement). S’intéresser à l’alcoologie, c’est une façon de prendre le public dans sa globalité.

Cette question est très dépendante de l’environnement dans lequel on travaille : là où d’autres structures existent, on peut orienter vers les plus pertinentes ou les plus appropriées.

Certaines structures remarquent qu’un mélange de publics trop différents peut parfois entraîner une difficulté à faire émerger la parole. Elles ont pour beaucoup choisi d’avoir des plages d’ouverture spécifiques en fonction du type de public. Ceci est en place dans certaines structures (notamment pour l’accueil de femmes) et peut être adapté au thème de l’alcool. Attention, néanmoins, ouvrir des plages d’accueil à un public ciblé ne doit pas entraîner la non accessibilité des autres. Les CAARUD n’ont pas pour vocation de se spécialiser dans un type de public, il doit être ouvert à toute personne consommant des drogues, sans discrimination.

D’autres structures choisissent de ne pas séparer les publics : cela suppose un gros investissement en termes d’accueil et l’adhésion des personnes accueillies à des valeurs communes permettant d’échanger autour de vécus très différents.

Le fait de diversifier les approches (migrants, prostitution, LGBT, etc.) permet de toucher un public plus large. C’est à chaque CAARUD d’être innovant.

Que peut faire l’AFR ?

• L’AFR pourrait clarifier avec le Ministère de la Santé la liaison CAARUD / CSAPA
• L’AFR pourrait entrer en contact avec la Commission Nationale Addiction pour en savoir plus sur le référentiel RdR en cours d’écriture
• L’AFR pourrait clarifier avec le Ministère de la Santé la liaison CAARUD / Alcoologie

QUESTIONS/REPONSES AVEC LA DIRECTION GENERALE DE LA SANTÉ

Y a-t-il une volonté de faire fusionner les structures médico-sociales in fine ?

Il n’est pas question de faire disparaître les CAARUD au profit des CSAPA. La mission de RdR qui s’impose aux CSAPA n’est d’ailleurs mentionnée dans la circulaire du 28 février 2008 que pour rappel (elle faisait déjà partie des missions des CSST). Cependant, les CSAPA n’ont à assumer cette mission qu’envers les publics déjà accueillis. Cela les distingue des CAARUD qui doivent aller à la rencontre des usagers (via les équipes de rues notamment).

Par ailleurs, si les CAARUD ont été créés, ce n’est pas pour les faire disparaître lors de l’instauration des CSAPA. Les CAARUD doivent conserver leur spécificité par rapport aux CSAPA. Si les usagers de drogues viennent, c’est parce qu’ils y trouvent quelque chose qui n’existe pas ailleurs.

Réaction des participants : Nous aimerions que la DGS rappelle aux DDASS les missions de chacun pour éviter les confusions.

Les CAARUD sont-ils voués comme les CSAPA à élargir leurs missions à l’alcoologie ou aux produits licites en général ?

Les populations accueillies dans les CAARUD se caractérisent très majoritairement également par des consommations d’alcool abusives. Alors que la champ des addictions s’approfondit depuis le plan gouvernemental 1999-2001, il serait incohérent d’en exclure l’alcool, le produit pourtant le plus largement consommé dans la population française. En revanche, son intégration conceptuelle à la RdR reste encore à clarifier, comme noté dans la circulaire DG du 28 février 2008. L’expérience de l’attention portée à cette consommation et ses conséquences pour les populations des CAARUD, apportera sans doute des éléments de progrès dans ce sens.

Réaction des participants : Parce qu’il n’existe pas de structures de bas seuil en alcoologie !

Il faut se rappeler que les CAARUD sont avant tout des structures de réduction des risques liées aux consommations de drogues illicites. Ils sont héritiers d’une histoire que l’addictologie intègre mais invite également à ne pas figer les pratiques.

Comment faire valoir localement notre conception de la RdR ?

Des Commissions Régionales Addictions vont se mettre en place : ce peut être le moment de faire valoir l’utilité et la spécificité des CAARUD.

Réaction des participants : Pour l’instant, aucune structure n’a été sollicitée pour faire partie de ces commissions.

Hépatites : Quelle prise en compte dans nos structures ? Quelle prise en charge pour les usagers de drogues ? Quel accompagnement de notre part ?

Les usagers de nos structures sont massivement concernés par la question des hépatites. Au-delà des études qui montrent que près de 60% des usagers de drogues par voie intraveineuse et/ou nasale sont porteurs de l’hépatite C, nous constatons que ce sont parfois 90% voire 100% de nos files actives qui sont porteuses du VHC.

Beaucoup de structures s’investissent sur la question du dépistage (dont de nouvelles formes de dépistage comme les salivettes ). La connaissance de son statut sérologique aussi bien pour le VIH/sida que pour les hépatites est un premier pas vers une démarche de soin pour les personnes.

Les partenariats avec les CDAG sont une piste intéressante. Certains ont par exemple réussi à créer la possibilité d’un auto prélèvement médicalement assisté (rien dans les textes réglementant les CDAG ne s’y opposent) et observent un engouement des usagers.

Nous rappelons que le dépistage et l’accès au soin sont un droit et non un devoir pour les usagers. Il faut laisser chacun maître de sa propre démarche de soin. Il faut éviter d’être intrusif même si cela n’exclue pas d’être force de proposition.

Par ailleurs, les traitements disponibles pour les hépatites sont lourds en termes d’effets secondaires. Il est parfois difficile d’encourager une personne à se soigner lorsque l’on sait qu’elle ne dispose pas d’un cadre de vie ou d’un entourage stable. C’est tout l’intérêt de travailler en partenariat avec des centres de soins (ex : les CSST) et d’autres institutions/associations capables de débloquer la question de l’hébergement.

Point sur l’hébergement

Dans le cas des hébergements d’urgence, nous sommes souvent face à du tout ou rien.

Le problème pour trouver un hébergement aux personnes vivant dans la rue n’est pas propre aux usagers de drogues. La conséquence c’est que le manque de place d’accueil défavorise les usagers de drogues car il y a une concurrence avec les autres personnes en demande qui font moins peur qui sont déjà dans un processus de réinsertion.

QUESTIONS/REPONSES AVEC LA DIRECTION GENERALE DE LA SANTÉ

Nous constatons chaque jour que la prise en charge (dépistage, suivi, soin) des hépatites pour les usagers de drogues est complexe. Qu’est-il prévu pour la faciliter ?

Les CAARUD sont encouragés à mettre en place autant que possible des partenariats (conventions) pour orienter ou faciliter le dépistage et le soin.

En application de l’article L.3411-4 du CSP, la circulaire du 28 février 2008 relative aux CSAPA, les CSAPA pourront à partir de 2008, proposer aux patients qu’ils accueillent un dépistage gratuit de l’hépatite B et une vaccination gratuite également si nécessaire.

Concernant l’hépatite C, une lettre signée du ministre de la santé a été adressée aux CSST et CAARUD leur demande de favoriser l’accès au dépistage et au traitement pour les porteurs du virus et à la vaccination pour l’hépatite B.

Des actions devraient également figurer dans le futur plan hépatites

Réaction des participants : Quid du remboursement du fibrotest ? C’est un outil efficace, peu coûteux et non invasif qui vient en complément du fibroscan. Pourquoi n’est-il pas remboursé ? Cela entrave le passage du dépistage au diagnostic.

Quel peut-être l’investissement des structures sur le plan social ?

Nous ne savons pas grand-chose de précis sur la création des ARS et le devenir missions confiées actuellement aux DDASS. Les Agences régionales de Santé (ARS), auraient pour rôle de rassembler dans chaque région l’ensemble des acteurs du système de santé. Leur champ de compétence comprendrait également le secteur médico-social.

La place de l’innovation / Nouveaux usages / Nouveaux publics

Chacun s’accorde pour dire que le CAARUD peut et doit être un lieu d’innovation. Cependant, dans les faits, beaucoup de structures hésitent à mettre en place des projets innovants. Cette situation est probablement liée à la question des ressources matérielles et humaines (donc des moyens financiers), notamment pour les petites structures. Nous avons beaucoup d’idées mais peu de temps à consacrer à l’expérimentation et à l’évaluation.

Le terrain d’innovation le plus fréquemment cité concerne les nouveaux publics (le public de boîtes de nuit et les dealers par exemple). Le développement de la mission de contact exige, une fois encore, des moyens supplémentaires.

Par ailleurs, l’autre terrain d’innovation concerne les outils (Roule ta paille / kit sniff, Sterifilts® dans les Steribox® par exemple) et les programmes (accompagnement à l’injection).

Que peut faire l’AFR ?

• L’AFR pourrait faciliter la mise en place de groupes de travail pour organiser des concertations autour des pratiques innovantes

QUESTIONS/REPONSES AVEC LA DIRECTION GENERALE DE LA SANTÉ

Nous voudrions savoir quelle est la position du Ministère de la Santé sur les programmes d’accompagnement à l’injection lancés dernièrement.

Le sujet est actuellement travaillé. Nous aurons rapidement une réponse sur ce sujet.

La question de l’innovation est intimement liée à la question du financement. Il faut que les mesures nouvelles soient là pour faciliter et non pour freiner la mise en place d’actions innovantes.

Le montant des mesures nouvelles pour les établissements médico-sociaux d’addictologie (toutes structures confondues) s’élèvent à 8,8 M€ en 2008

Montée de la répression policière et judiciaire : comment travailler dans un contexte répressif ?

Beaucoup de structures constatent une baisse de fréquentation et une difficulté grandissante pour rencontrer des usagers sur des sites. Certains observent même une peur grandissante chez les usagers des structures de prendre du matériel de prévention. Avoir du matériel présente aujourd’hui un risque réel vis-à-vis des forces de l’ordre.

Aujourd’hui nous devons mener à nouveau des négociations avec les forces de l’ordre (rencontres régulières, collaborations, etc.). Le lien est sans cesse à travailler, rien n’est acquis.

L’une des pistes est probablement de travailler avec les policiers les plus anciens qui sont souvent les plus sensibilisés au concept de RdR afin qu’ils soient eux mêmes acteurs de la sensibilisation des policiers les plus jeunes qui n’ont pas reçu de formation à ce sujet. Ces anciens policiers ont constaté par eux-mêmes que la RdR rendait les choses plus simples en termes d’ordre public même s’ils n’étaient pas tous convaincus au départ.

Que peut faire l’AFR ?

• L’AFR pourrait faire médiation avec les autorités nationales compétentes pour dénoncer la montée des contrôles de police et arrestations à proximité des structures

QUESTIONS/REPONSES AVEC LA DIRECTION GENERALE DE LA SANTÉ

Êtes-vous au courant de la montée des incidents avec les forces de l’ordre autour de nos structures ?

Oui, quelques associations nous ont fait part de difficultés accrues depuis quelque temps.

Nous suggérons une intervention de la MILDT pour qu’une position claire vienne d’en haut. La DGS pourrait être le médiateur.

RdR et milieu pénitentiaire

Avec le durcissement des peines et des lois, les intervenants constatent que beaucoup d’usagers sont incarcérés ; les peines peuvent d’ailleurs être de plus en plus longues ou les allers-retours entre milieu ouvert et milieu fermé plus fréquents.

Il n’y a d’ailleurs toujours pas de mesures réelles de RdR liés à l’usage de drogues en milieu fermé malgré le nombre croissant d’usagers incarcérés. On sait pourtant que l’usage continue en prison.

A cela s’ajoute le manque de préparation des sorties.

QUESTIONS/REPONSES AVEC LA DIRECTION GENERALE DE LA SANTÉ

Pourquoi la RdR n’a-t-elle toujours pas droit de citer en prison ?

La RdR en prison est un sujet qui est actuellement travaillé pour améliorer la situation existante.

Des députés ont déposé un projet de loi pour l’accès aux seringues en prison mais nous avons également besoin d’outils de RdR liés au sniff.

Les actions en milieu carcéral pourraient-elles être ajoutées au référentiel RdR pour y gagner une plus grande légitimité (notamment vis-à-vis des financeurs) ? La mission carcérale reste facultative dans la circulaire CSAPA: cela pourrait-il évoluer ?

Une réflexion pourrait être engagée en ce sens en ce qui concerne le décret approuvant le référentiel national des actions de RdR ( Décret du 14 /04/2005), notamment au sein de la commission addictions.

Pour les CSAPA, la réglementation actuelle ne permet pas de rendre la mission en prison obligatoire. En revanche, lors de la définition des schémas régionaux médico-sociaux d’addictologie, qui concernent aussi bien les CSAPA que les CAARUD la circulaire du 28 février 2008 sur la mise en place des CSAPA, précise qu’une attention particulière devra être portée à la couverture des besoins des personnes en détention ou sortant de prison. L’intervention en prison n’est pas mentionnées dans la circulaire du 2 janvier 2006 relative aux CAARUD

Pourquoi ce type d’actions ne figure-t-il pas dans le rapport d’activité ASA-CAARUD ?

Cette action figure déjà dans le rapport d’activité bien que cela ne soit pas une des missions obligatoires.

Les visites de conformité

QUESTIONS/REPONSES AVEC LA DIRECTION GENERALE DE LA SANTÉ

Qu’advient-il des autorisations après les visites de conformité ?Quelles sont les étapes qui suivent la visite pour obtenir les autorisations de 15 ans ? Quelle procédure doit être mise en place pour un agrément pérenne ?

Les autorisations seront reconduites de manière tacite pour 15 ans sous réserve d’une visite de conformité.

Nous nous interrogeons aujourd’hui sur la question des DASRI*? Quel est notre statut ? Sommes-nous producteurs ou collecteurs ?

La difficulté réside dans le fait que les seringues souillées collectées par les CAARUD ne sont pas considérées comme des DASRI au regard de la réglementation actuelle.

Rapport ASA-CAARUD

Critiques formulées par les participants à l’égard du rapport ASA-CAARUD :

• Le choix de certaines des données recueillies (activité du CAARUD mal représentée, pas de place pour renseigner les actions innovantes ou carcérales, etc.) ;
• L’accent trop fort sur les aspects quantitatifs qui déshumanise le rapport (la notion de temps par exemple n’est pas mise en valeur);
• Le côté stigmatisant de certains indicateurs (par exemple l’accès aux droits où la case  » Sécurité sociale n’est pas prévu, comme si les usagers de structures ne pouvaient y être affiliés) ;
• Le manque d’espace pour renseigner le ‘droit à ne pas dire’ des usagers ;
• Les problèmes de définition des termes employés (dossier abouti, acte, orientation, etc.) ;
• La non prise en compte des spécificités des publics accueillis (femmes, prostituées, etc.), la standardisation pénalisant l’illustration des diversités d’actions ;
• L’absence d’indicateurs liés à l’accueil de mineurs ;
• Le manque d’espace pour renseigner les refus de prise en charge dans le droit commun ;
• Devoir rendre sans cesse des comptes étouffe notre capacité et notre énergie à innover ;
• Ce rapport ne cache-t-il pas une volonté de contrôle de l’Etat et un dimensionnement des budgets en fonction de la file active de l’année antérieure ?

Eléments positifs formulés par les participants à l’égard du rapport ASA-CAARUD :

• L’évaluation, même quantitative, est primordiale pour s’améliorer en interne et être davantage reconnu en externe ;
• Les indicateurs communs sont nécessaires pour analyser les écarts, c’est la règle du jeu entre le financeur et nous. Heureusement, nous restons libre de renseigner nos innovations dans des rapports d’activité plus complets joints au rapport ASA-CAARUD (même si chacun doute que ces rapports soient lus).

Usage de logiciels facilitant le recueil de données

ASCODE (CAARUD Perpignan) a mis au point un progiciel d’évaluation adapté pour le recueil de données. Ce progiciel a été repris et perfectionné par l’AFR. Il est à l’essai dans deux CAARUD d’Ile de France (Sida Parole et PROSES) ; reste à savoir si ces deux structures sont suffisamment représentatives.

Le logiciel PROGEDIS utilisé dans les centres de soins pourrait peut-être être adapté aux CAARUD (en s’adaptant notamment au fait que les files actives de CAARUD sont moins stables).

Certaines structures se sont déjà réunies pour construire des propositions…

A Marseille…

Groupe de travail, composé d’ASUD Marseille, du Bus 31/32 et du TIPI, avec un soutien financier de la Ville de Marseille.

Observations dégagées par ce groupe :

• Ce rapport est globalement trop quantitatif ; il serait possible soit de réduire le nombre d’indicateurs, soit de laisser les structures lires de ne renseigner que les indicateurs pertinents par rapport à ce qu’elles mettent en œuvre ;
• La notion de file active ne semble pas adaptée, notamment pour les activités hors des locaux ;
• Infos sur les personnes et les consommations semblent trop intrusives ;
• La mission de veille, qui est par décret facultative, est omniprésente dans le rapport ;
• Ce rapport pourrait permettre de mettre en concordance les besoins et les financements (ce rapport montre le volume d’activité : matériel distribué, contacts et orientations effectués etc.) ;
• Les tutelles qui ont mis au point ce rapport ont l’habitude de travailler avec des structures médico-sociales qui ont une capacité d’accueil fixe et précise en général liée au nombre de lits.

Le groupe souligne qu’en entrant dans le médicosocial, la réduction des risques est désormais obligée de rendre des comptes et de s’adapter à des spécificités, notamment administratives, dont elle n’était pas familière. Les structures n’ont pas cette habitude et cela provoque un changement considérable. Néanmoins, la RdR doit défendre son originalité : les notions de file active et de dossier abouti par exemple doivent d’être adaptée au public reçu. Ne nous calquons pas sur un modèle sous prétexte que nous sommes institutionnalisés.

En Ile-de-France…

La DRASS Ile-de-France a mis en place un groupe de travail sur le référentiel CAARUD. Cela a permis d’échanger, entre autres, sur le rapport ASA-CAARUD. Cet exercice a montré aux structures participantes combien il est difficile parfois de se mettre d’accord sur le sens des mots et de faire valoir le concept de la RdR et nos spécificités (même si les interlocuteurs sont plutôt bienveillants et soutenants). Il s’agit de mener un travail pédagogique auprès des autorités de tutelle.

Dans AIDES…

A la suite d’une rencontre nationale de 30 CAARUD de son réseau, AIDES a pris contact avec la DGS afin d’émettre des commentaires et de proposer certains changements.

Vous pouvez lire cette lettre en annexe 3.

Conclusions – Les structures participantes soulignent l’intérêt de :

• S’accorder sur un tronc commun consensuel ;
• Se centrer sur nos points communs et pas sur nos spécificités.

QUESTIONS/REPONSES AVEC LA DIRECTION GENERALE DE LA SANTÉ

Qu’est-ce qu’un  » dossier abouti en RdR ?

Un dossier abouti est par exemple quand un logement a été effectivement obtenu ou des droits (CMU) ouverts.

Le but dissimulé n’est-il pas de passer dans une tarification à l’acte ?

Il n’en a jamais été question.

Comment a-t-il été construit ?

Le rapport ASA-CAARUD est entièrement bâti à partir des textes réglementaires en vigueur sur la RdR et les CAARUD. Le Ministère de la Santé a également consulté des personnes ressources (notamment des directeurs de structure).

Quel espace avons-nous pour émettre des critiques sur ce rapport et qu’elles soient prises en compte ?

Ce document est perfectible, il est possible de le faire évoluer. Par ailleurs, ce rapport n’a pas vocation à renseigner l’ensemble de votre activité ; il peut être accompagné d’un rapport d’activité non standardisé si vous pensez que les indicateurs communs n’ont pas permis de décrire certaines parts de votre activité.

Vous êtes invités à être force de propositions.

Que peut faire l’AFR ?

• L’AFR pourrait faciliter la mise en place d’un groupe de travail sur le rapport ASA-CAARUD et porter ses propositions auprès de la DGS. Structures volontaires pour y participer :
  

  EGO (Paris), Visa 94 (Champigny sur Marne), Entractes (Lille), PROSES (Montreuil), Emergence 77 (Marne la Vallée), RuptureS (Lyon), AIDES (Lover Pause Brest), ASUD et Bus 31/32 (Marseille), Association MICHEL (Dunkerque).

• En attendant la mise en place de ce groupe, l’AFR pourrait :
  • Centraliser les indicateurs que les structures souhaiteraient voire apparaître/disparaître dans le rapport ASA-CAARUD ;
  • Faire une comparaison avec les modes d’évaluation retenus par nos voisins européens ;
  • Demander à la DGS un accord pour revoir le rapport et un financement pour permettre le bon fonctionnement du groupe.

Baisse d’activité des CAARUD

La RdR s’institutionnalise, elle est donc reconnue par les pouvoirs publics et dans le même temps elle doit faire face à de nouvelles difficultés pour rencontrer des usagers. Une situation si ce n’est paradoxale du moins qui soulève des questionnements.

Constats partagés et raisons pouvant les expliquer

• Plusieurs structures constatent une baisse régulière (par non renouvellement) de la file active depuis plusieurs années. RuptureS constate par exemple sur l’accueil public une baisse de 15% par an depuis quatre ans. SATO Picardie constate également une division par deux de sa file active entre 2000 et 2008 ;
• Le public est moins nombreux mais l’on constate une plus grande précarité, souvent ancienne. Les demandes sont plus orientées autour des services (douches, machines à laver, voire de repas) ;
• Trois raisons ont été évoquées : l’augmentation du nombre d’incarcération (notamment avec la loi sur la récidive, exemple de Dunkerque), le fait que la place du social a grandi au détriment du dialogue purement RdR et le fait que le travail de rue est rendu plus difficile du fait de la sécurité renforcée (caméras, patrouilles).

A noter : plusieurs structures (AIDES, PROSES) soulignent qu’elles ne rencontrent pas cette difficulté. Les files actives ne diminuent pas, bien au contraire. Il serait intéressant de mieux en comprendre les raisons (emplacement des locaux, apport du travail de rue, etc.)

Eléments de réponses

• Le travail en partenariat avec les pharmacies peut constituer un relais utile pour faire venir de nouveaux usagers (exemple de VISA 94) ;
• La rencontre de nouveaux publics : interventions en milieu carcéral, équipes mobiles, travail auprès des publics plus jeunes encore peu familiers des structures de RdR, travail auprès de publics moins précaires (milieux sportifs et culturels, publics de boîtes de nuit, etc.), travail auprès des dealers et usagers/dealers (notamment les revendeurs sédentarisés, plus faciles à suivre que les revendeurs mobiles : travailler autour des produits de coupe par exemple) ;
• Le travail de médication avec les pouvoirs publics pour faire face notamment aux effets de la répression policière qui mènent un travail de  » nettoyage et sécurisation des centres-villes, poussant les usagers hors des villes) ;
• La remise en question de la fonction hôtelière (qui pourrait être prise en charge par le droit commun) pour redéployer les équipes dans d’autres lieux et sur des missions plus centrées sur la RdR ;
• Le travail ponctuel entre structures pour faciliter les interventions dans des lieux difficiles (exemple du squat de Saint Denis où l’ampleur du deal et de la vente de crack complique le travail).

Questions diverses posées à la Direction Générale de la Santé

Nous constatons un manque de soutien pour les CAARUD en milieu rural. Dans le cadre des mesures nouvelles 2008, y a-t-il une prise en compte de la ruralité ? Comment se prennent ces décisions ?

Une enquête a été réalisée, en 2006, auprès des services déconcentrés pour estimer les besoins en termes de mesures nouvelles pour les CAARUD. Le besoin a été estimé à 12 M€ sur trois ans. Les demandes de mesures nouvelles 2007, 2008 et 2009 ont été élaborées sur cette base.

Suite aux arbitrages sur les demandes de mesures nouvelles (les demandes n’étant pas toujours satisfaites), en 2007, celles-ci ont représenté 5,8 millions d’euros pour les CAARUD. Elles ont été réparties afin de permettre à ces structures dont le budget était inférieur à un budget médian de 117 000 € d’atteindre ce niveau et afin de créer des CAARUD dans les départements qui en étaient jusqu’ici dépourvus et qui avaient fait part d’un projet.

En 2008, l’enveloppe de mesures nouvelles pour les structures médico-sociales d’addictologie en 2008 représente 8,8 millions d’euros (contre 13 à 14 millions d’euros en 2007).

Les mesures nouvelles sont attribuées par région et font ensuite l’objet d’une répartition entre les départements selon les priorités locales dans le cadre du Comité technique régional interdépartemental.

Le problème de financement actuellement c’est que les co-financeurs se désengagent complètement sous prétexte que les CAARUD sont entrés dans le médico-social, ils renvoient vers la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM).

Lors du transfert à l’assurance-maladie, les cofinancements ont été intégrés dans le montant des dépenses autorisées des enveloppes notifiées aux régions. Dans le cas du désengagement de ces cofinancements, l’assurance-maladie doit compenser le désengagement. Il convient toutefois que la DDASS ait établi le budget de la structure en intégrant le cofinancement et signale à la CPAM le désengagement.

Ca n’est pas le cas ! On le sait depuis plusieurs années, on avait signalé que les remontées des DDASS n’étaient pas exhaustives.

Thèmes n’ayant pas eu le temps d’être traités

• Place des volontaires/bénévoles (besoins, formations, etc.)
• Quel temps pour l’accompagnement ?
• Quantitatif (file active) versus qualitatif ? Avons-nous le temps d’un véritable suivi ?
• Hébergement : quelle représentations des usagers de drogues dans les structures partenaires ?
• Limites du CAARUD dans ses missions (hébergement, insertion, soins…)
• Dimension de politique locale / réticences

Résultats du Questionnaire CAARUD 2008

63 réponses traitées sur 120 questionnaires envoyés

IDENTITE

53 CAARUD dépendent d’associations gérant d’autres établissements ou services

Secteurs d’activité :

• 19 CSST
• 7 CHRS
• 12 Hébergements thérapeutique
• 23 sont issus de la lutte contre le Sida

34 CAARUD dépendent d’une structure nationale : AIDES, Médecins du Monde, SOS DI, ASUD, etc…..

55 adhèrent à un réseau national : ANIT, AFR, FFA, etc..

Date d’agrément CAARUD

Avant nov 2006	15
Novembre 2006	17
Décembre 2006	21
2007	5

BUDGETS

Le budget total annuel des 63 CAARUDs = 15 769 517€

Le plus petit budget annuel est de 27 725€

Budget	Nombre
entre 40 et 70K	7
entre 70 et 100K	4
entre 100 et 150K	14
entre 150 et 200K	7
entre 200 et 300K	11
300 et 500K	13
+ de 500K	4

Budget 2006

A diminué de 10% pour 5 CAARUD

A augmenté entre 20 et 50% pour 28 CAARUD 28 et plus de 100% pour 2

Budget 2007

Diminué pour 6 CAARUD

augmenté pour 43 CAARUD : 5 de plus de 100% dont 2 de plus de 200%

% prise en charge par la sécurité sociale

100% 26 soit 41%

+ de 80% 32 soit 51%

entre 50 et 80% 5 soit 8%

Co-financement :

Ville	20
Département	8
Région	7
Sidaction	6
Autre dont MILDT, CNASEA	20

Perte co-financement

22 CAARUD ont perdu des co-financeurs

17 ont été pris en compte

5 non pris en compte soit 23%

Mesures Nouvelles

60 CAARUD ont bénéficié de mesures nouvelles

17 Remplacement co-financement

30 Gestion du personnel dont

22 pour embauche de personnel

8 pour mise à niveau des salaires

12 pour travaux

26 pour autres raisons ( nouvelles missions, déménagement, etc…)

Visite de conformité

37 ont eu une visite de conformité soit 60%

Durée moyenne : 3h30

Durée minime : 1 heure

Durée maxi : 10 heures

Des demandes de changement ont été faites à 30 CAARUD

Dont :

• 17 pour la mise aux norme des locaux
• 7 pour la gestion du personnel (adoption d’une convention)
• 7 pour des nouvelles missions
• 18 pour d’autres motifs

CVS et Livret d’accueil

Conseil de la vie sociale	29
Livret d’accueil	49
CVS et Livret d’accueil	25
Aucun des deux	11

Gestion du Personnel

Nombre total de salariés : 437 salariés (dont 50 emplois nouveaux depuis CAARUD)

280 ETP soit 0.65ETP par salarié

Mais il y a une grande diversité :

Si pour la plupart des CAARUD beaucoup de salariés sont à temps plein quelques CAARUD ont beaucoup de salariés représentant un ratio très faible ( entre 0.14 et 0.38 ETP/salarié)

Salariés diplômés	252 soit 57.5% des salariés
VAE	87
Non diplômés	27
Aucun des deux	11

23 CAARUD sont intéressés par une formation

37 CAARUD travaillent avec des volontaires bénévoles

1 seul fait part du fait que ce volontariat est remis en cause par le statut CAARUD

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