Expertise collective Inserm sur la réduction des risques : lancement

Lancement de l’expertise collective : réunion-débat du 3 février 2009

Pourquoi une telle expertise ?

Pascal MELIHAN-CHEININ, chef du bureau des pratiques addictives de la DGS (Direction générale de la santé), rappelle que la politique de réduction des risques pour les usagers de drogues constitue un exemple de politique de santé publique extrêmement réussie – au point d’avoir trouvé une traduction législative dans la loi du 9 août 2004. La rencontre qui a lieu ce jour vise notamment à faire le point sur les expériences validées et sur la littérature, dans un cadre scientifique qui paraît tout à fait adapté – celui de l’Inserm. La DGS souhaite identifier les voies de progrès au regard de la politique actuelle de réduction des risques, dans un souci de pragmatisme et d’efficacité.

Jeanne ETIEMBLE, directrice du Centre d’expertise collective Inserm, précise que la démarche d’expertise collective est adaptée en fonction de chaque sujet. La première étape consiste à prendre connaissance des initiatives menées sur le terrain, afin d’intégrer ce travail à la démarche qui sera menée en aval. Au-delà de cette journée, d’autres rencontres auront lieu, afin d’exposer les principales pistes qui auront été dégagées, recueillir le point de vue des participants et débattre d’un certain nombre de propositions qui pourront être formulées à l’issue de ces différentes étapes.

Interventions des représentants des associations

Valère ROGISSART, représentant de l’association Sida-Paroles et Président du groupe de travail sur la réduction des risques au sein de la Commission  » Addictions, rappelle qu’il y a beaucoup à faire en matière de lutte contre le VHC (virus de l’hépatite C), en amont et en aval. Le projet ERLI (éducation aux risques liés à l’injection) se propose de travailler sur les prophylaxies en matière de contamination par le VHC. L’accompagnement individuel à l’injection constitue un volet important du projet mais d’autres efforts sont à produire afin d’améliorer les pratiques actuelles. Il pourrait notamment être question des moyens permettant de mieux utiliser le film  » 17 minutes 10, qui constitue un support pédagogique intéressant. Un accompagnement individuel à l’injection, en milieu festif, a été proposé, en coopération avec Médecins du Monde, compte tenu de la persistance de conduites à risque dans ce cadre. Ce dispositif a fait l’objet d’un suivi, qui a montré son utilité et qui a mis en évidence la nécessité de proposer le même type d’accompagnement en milieu urbain. Par ailleurs, des revues nationales et internationales de littérature ont été effectuées, afin de faire le point, notamment, sur les expériences menées à l’étranger. Des expériences de  » salles de consommation, guidées principalement par une logique d’ordre public, ontainsi été recensées. Elles ont fait l’objet d’un travail d’évaluation sur leur impact sur la sécurité publique mais pas sur la réduction des risques infectieux. Plus largement, Valère ROGISSART observe que le débat public, sur ces questions, est dominé par des considérations politiques et non techniques.

Elisabeth AVRIL, de l’association Gaïa/Bus méthadone/MDM, indique qu’au-delà de l’accompagnement que Gaïa propose au quotidien, l’association réfléchit à la mise en place d’ateliers, qui seraient consacrés aux techniques et sites d’injection (utilisation du garrot…), afin d’élaborer des flyers et de rencontrer des populations que les associations peinent à toucher jusqu’à présent. L’association souhaite également développer l’analyse des drogues au sein du CAARUD (Centre d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques des usagers de drogues). En matière de dépistage du VHC, l’utilisation de salivettes a été expérimentée de 2003 à 2007. Les associations cherchent aujourd’hui à expérimenter des micro-prélèvements et à financer l’acquisition d’un fibroscan (projet interassociatif), afin de sensibiliser et de dépister plus rapidement un plus grand nombre de personnes.

Catherine PEQUART, de l’association Charonne, indique que le centre Beaurepaire a fêté son dixième anniversaire. Il reçoit, du fait de sa localisation, des populations fortement précarisées (étrangers nouvellement arrivés ou présents de longue date en France sans être intégrés). Le centre cherche à comprendre les besoins de ces personnes et à rendre accessible l’offre de service des CAARUD. Ces usagers consomment, outre des substances illicites, de l’alcool et des médicaments en grande quantité, ce qui nécessite une action de prévention plus large que celle centrée sur l’usage de drogues. La barrière de la langue constitue un obstacle supplémentaire, qui requiert la mise en place de partenariats ou le recours à des personnes (bénévoles ou professionnelles) parlant différentes langues étrangères.

Lia CAVALCANTI, de l’association Espoir Goutte d’or, salue la démarche d’expertise collective, qu’elle juge extrêmement pertinente dans l’objectif de réduction des risques. Le programme de l’association Espoir Goutte d’or a été lancé en 1994, autour d’un principe d’évaluation interne. Il est apparu, dès 1996, que le crack était le premier produit consommé dans le Nord-Est parisien (zone regroupant le public prioritaire de l’association). Un programme de recherche-action a alors été lancé, sur la base d’un principe original : impliquer les usagers de drogues comme acteurs de cette recherche. Au Brésil, un mode expérimental de consommation du crack a été initié par une coopérative d’usagers. Cette initiative a donné des résultats extrêmement positifs, puisqu’en six mois, les associations ont pu entrer en contact avec 2 000 usagers de crack qui n’étaient pas connus jusqu’alors. La demande a donc été massive, au point de submerger les associations. Il reste à valider scientifiquement l’intérêt de la démarche – constaté empiriquement.

Danielle BADER-LEDIT, de l’association Espace Indépendance, indique que suite au constat de l’existence, en Alsace, d’un accès relativement aisé aux traitements de substitution, l’association a exporté, auprès de cabinets de médecine générale volontaires, sa pratique en centre de soins. Au sein du cabinet interviennent ainsi un psychologue et un travailleur social, en vue de la prise en charge de personnes qui acceptent cet accompagnement. Le dispositif est financé par l’Assurance Maladie, dans le cadre d’un budget fixe. Aujourd’hui, 14 microstructures existent, réparties dans les deux départements de la région Alsace, assurent le suivi de 761 patients, parmi lesquels de nombreux ressortissants des pays de l’Est ayant débuté leur consommation à l’armée. Ces personnes sont souvent précarisées du fait de leur statut de demandeurs d’asile.

Expliquant que le concept a été exporté dans les Bouches-du-Rhône, Karine ROYER (CNRMM), indique que la Coordination nationale du réseau des microstructures médicales a été créée en 2006, sur la base de l’expérience des réseaux alsaciens et marseillais. L’objectif de la Coordination est notamment de développer les actions de formation et les actions de recherche communes aux réseaux de microstructures. Chaque microstructure développe son propre partenariat local avec des centres spécialisés, afin de favoriser l’accès aux traitements par méthadone et d’améliorer le dépistage et le traitement des hépatites C. Les microstructures travaillent aussi en lien avec les pharmacies, pour la délivrance des traitements.

Patrick GREGORY, de l’association AIDES, constate que la question de la réduction des risques en prison demeure entière. Il existe des programmes partout en Europe mais la France est encore peu engagée dans ce type de démarche ; sans doute le déni, vis-à-vis de la consommation de produits, constitue-t-il un obstacle majeur de ce point de vue. Les directeurs d’établissement acceptent que les associations dialoguent avec les détenus sur les risques VIH et hépatiques mais ils refusent généralement l’introduction, dans les établissements pénitentiaires, de matériel d’injection. L’accès aux préservatifs demeure également compliqué dans les lieux de détention.

AIDES s’intéresse à la question de la réduction des risques depuis un peu plus de vingt ans. L’association intervient dans une trentaine de CAARUD et dans environ 70 lieux d’accueil départementaux. Elle a constaté qu’environ la moitié des personnes recevant un traitement de substitution au Subutex est constituée d’injecteurs. L’association cherche à mettre en place des consultations d’hépatologues ainsi que des groupes de parole et d’entraide. Force est cependant de reconnaître que les espaces d’accueil de l’association sont aussi des lieux d’injection. Pour faire face à la demande des usagers d’avoir un espace où il est possible d’injecter, AIDES aurait besoin d’un soutien méthodologique pour pouvoir mettre en place et évaluer cette pratique.

Catherine DUPLESSY indique que l’association SAFE a été créée en 1989 afin d’étudier les problématiques de seringues auto-rétractables. Elle assure, depuis 1994, l’appui aux structures souhaitant installer les dispositifs d’automates permettant l’échange de seringues. SAFE assure l’observatoire de ce dispositif, au plan national. Des enquêtes sont ainsi menées par l’association, qui cherche notamment à identifier, en lien avec les fabricants, les possibilités d’amélioration du dispositif. La couverture territoriale de ce programme apparaît aujourd’hui trop faible pour répondre à la réalité des besoins, en raison de freins politiques et du manque de moyens financiers. Des problèmes techniques sont constatés pour environ un tiers du parc d’automates, ce qui appelle un effort de renouvellement. La situation concurrentielle des fabricants se traduit toutefois par une très faible disponibilité de machines, au plan européen. SAFE a également une activité de recherche sur les dispositifs de RdR, et travaille actuellement sur la mise à disposition de seringues de 2cc pour les utilisateurs de médicaments.

Jean-Louis BARA, représentant l’association SAFE également, souligne qu’une difficulté majeure que rencontre l’association réside dans l’accès à la réduction des risques et au matériel. Au-delà du périphérique parisien, la réduction des risques demeure virtuelle. Le quasi-abandon de la politique de la Ville, depuis 2002, explique largement cette situation. Un lien fort doit être retrouvé avec les territoires de proximité afin de  » sortir de ce désert.

Anne COPPEL, de l’AFR (Association française pour la réduction des risques), rappelle que la réduction des risques vise à accompagner des usagers qui ne sont pas en contact avec les institutions. Il importe donc que les associations intervenant en matière de réduction des risques fassent connaître leurs difficultés du point de vue de l’accès à ces usagers. Or, s’appuyant sur les travaux qu’elle a menés, Anne COPPEL souligne que l’usage de drogues est dominé par les stimulants et que les chercheurs ne peuvent évaluer l’ampleur de l’injection. Il est très difficile, par exemple, de connaître précisément de quelle façon l’héroïne est consommée. Une comparaison de la situation de villes européennes montre aussi que certaines villes se donnent les moyens de mieux connaître les pratiques, en formant des équipes allant au contact d’usagers. C’est ce type d’initiative qui doit être encouragé, en mettant au grand jour les obstacles rencontrés par les associations et en élargissant les travaux à des aspects complémentaires (recherche ethnographique…).

Béatrice STAMBUL, Présidente de l’AFR, rappelle que le travail avec les pairs constitue l’essence de la réduction des risques (qui constitue parfois un objectif affiché, sans réel contenu). L’éducation sur les risques liés à l’injection demeure une priorité, dans le champ du risque infectieux. Des expériences sont en train de se mettre en place et un soutien plus affirmé des tutelles serait bienvenu. L’obtention de nouveaux matériels adaptés (par exemple le matériel de filtrage) constitue une autre difficulté à laquelle se heurte l’AFR et, là aussi, un soutien plus appuyé serait utile. Enfin, l’AFR plaide pour l’élargissement de la palette des traitements de substitution, en particulier les traitements par injection (buprénorphine haut dosage).

Serge LONGERE, AFR/PROSES, indique que PROSES (Prévention des Risques Orientation Sociale Échange de Seringue) réfléchit à la façon dont un travail pourrait être engagé avec des usagers, afin d’adapter aux réalités des pratiques un discours de réduction des risques qu’eux-mêmes pourraient diffuser dans leurs lieux d’habitation (squats ou lieux privés). En banlieue, suite à l’épidémie liée au VIH, l’injection a été diabolisée et les nouvelles générations d’injecteurs se cachent pour s’injecter et par conséquent ont des pratiques à haut risque. Il y aurait nécessité de développer un discours vers ces nouvelles générations.

La présence policière, aux abords des lieux d’intervention, constitue par ailleurs une difficulté réelle. Les usagers ont tendance, de ce fait, à prendre du matériel en petite quantité. Un effort d’institutionnalisation de la réduction des risques, via les CAARUD, a été consenti en France mais un paradoxe demeure : la professionnalisation présente le risque de s’éloigner d’un public qui est majoritairement précarisé et peu inséré.

Aude LALANDE, de l’association Act-Up, déplore qu’aucun discours ne soit tenu vis-à-vis des usagers, au plan national. Les campagnes menées vis-à-vis des usagers ont finalement été peu nombreuses, à l’exception des premières années d’augmentation de l’incidence du SIDA. Le message ne passe plus que par les associations et donc ne touche qu’une faible partie des usagers de drogues. Il existe de très nombreuses façons de consommer les drogues et il est regrettable que cette diversité d’usages ne puisse être approchée. L’existence d’une volonté politique apparaît, de plus en plus, comme un préalable indispensable, dans différents aspects de la réduction des risques : interventions en prison, testing, héroïne médicalisée. Il serait utile que l’Inserm et la DGS contribuent à faire évoluer cette situation, et en particulier en abordant la question de l’évaluation des pratiques.

Jean-Christophe CATUSSE signale que l’association SOS Drogue International peine à toucher le public féminin (qui représente environ 25 % des usagers), pour lequel il existe de réelles difficultés d’accueil.

Nicole DUCROS décrit l’intervention du réseau d’entraide  » Le Tipi constitué, en région PACA, autour d’usagers de drogues, de certains de leurs proches et d’habitants de quartiers concernés, afin d’éviter la constitution de ghettos. L’association mène deux à trois actions, chaque mois, en milieu festif. Elle se heurte toutefois à des difficultés dans ses rapports avec les forces de l’ordre, qui ne facilitent pas son travail. Par ailleurs, si le cadre fourni par les CAARUD semblait peu adapté au départ, Nicole DUCROS reconnaît qu’il a facilité certains aspects de l’intervention de l’association (en permettant, notamment, l’embauche d’une salariée). Elle estime, enfin, qu’il serait utile de mener de nouveau des initiatives en matière d’accompagnement à l’injection.

Fabrice PEREZ explique que l’association Techno+ a été créée autour d’un public constitué principalement de gobeurs et sniffers, dont les produits d’élection étaient l’ecstasy, le speed, les amphétamines et le LSD. La spécificité de ce public a longtemps tenu l’association éloignée de la démarche de réduction des risques, telle qu’elle s’est développée et institutionnalisée. Ces usagers sont généralement ni dépendants, ni injecteurs, ni héroïnomanes. En termes d’outils, Techno+ a conçu un site Internet qui reçoit 1 million de visites. Les usagers peuvent y trouver des informations pratiques sur les produits et sur la prévention. Pour le reste, la territorialité constitue une difficulté plus grande encore en milieu festif, compte tenu de l’échelle géographique très vaste à laquelle se déplacent les  » teuffers, déplacements favorisés par le climat de répression dominant en France. Beaucoup de fêtes en France se sont déplacées vers des lieux plus difficiles d’accès aux équipes de techno+ (boites de nuit, fêtes privées…). Le cadre légal constitue d’ailleurs, plus largement, un frein à l’action de réduction des risques, par exemple lorsqu’il s’agit d’éditer des documents à destination du public concerné par l’usage-revente. Vincent BENSO plaide pour une plus grande facilité d’accès des associations à des outils d’analyse rapide de produits, sur les lieux de fête (rave parties, free parties). Il serait également utile de rendre accessibles des outils de prévention routière (par exemple des tests de dépistage salivaire) en dehors du cadre répressif.

Sébastien PETIT, de l’association Prev’en Teuf, indique que les intervenants de l’association, tous bénévoles, interviennent en soirée, dans le cadre de petits groupes, afin d’aborder des thèmes préalablement identifiés, notamment dans une logique d’auto-support. La suppression brutale du testing est à déplorer, dans la mesure où il s’agissait d’un vecteur intéressant de rencontre de consommateurs, jeunes ou moins jeunes, mal informés. Cet outil présentait aussi l’intérêt de pouvoir rencontrer l’usager entre le moment où il se procure le produit et le moment où il le consomme. La population en milieu festif est considérée plutôt constituée de non injecteurs mais la proposition récente de matériels ou de messages en direction des injecteurs a révélé la présence d’injecteurs dans ce milieu.

Fabrice OLIVET explique que l’association ASUD (Association d’AutoSupport Usagers de Drogues) a été créée en pleine épidémie de SIDA, à un moment où une éclaircie se faisait jour dans le ciel français du débat public autour de la question des drogues et de la toxicomanie. À la faveur des progrès thérapeutiques dans la lutte contre la maladie, cette fenêtre s’est refermée et l’association ASUD, qui était animée par des militants, est devenue une association de patients. Cette évolution, ajoutée à un défaut de prise en charge sociale des usagers de drogues et à une répression croissante, a enfermé la réduction des risques dans une sorte de spécialisation autour des personnes précarisées : les personnes un tant soit peu insérées évitent soigneusement le système de soins et le secteur légal. Dans le même temps, l’excès de médicalisation a déséquilibré la relation entre les usagers et les intervenants qui les accompagnent. Ceux-ci sont, de plus en plus, des médecins dont le seul projet, à travers l’addictologie, semble être de faire de l’usage de drogues une maladie chronique – ce qu’il n’est pas.

Interventions des chercheurs, professionnels de santé et institutions

Jean-Michel DELILE, psychiatre, indique que l’ANITeA (Association Nationale des Intervenants en Toxicomanie et Addictologie) est un organisme fédératif qui regroupe 180 associations. À ce titre, le réseau dispose d’une information continue sur l’intervention des CSST (Centre de soins spécialisés aux toxicomanes) et des CAARUD. Il peut également mobiliser des acteurs professionnels afin que ceux-ci proposent des actions validées en matière de réduction des risques : formation, organisation d’échanges inter-régionaux, publications. À titre d’illustration, un article est paru le 2 février, à propos de l’Outreach ; il fait le point sur l’évaluation de dispositifs non invasifs dans un CAARUD, à Bordeaux. Plus largement, Jean-Michel DELILE observe que le vocable de réduction des risques recouvre des actions dont les objectifs et les modalités diffèrent souvent (accès aux soins, prévention primaire…). Aucune véritable évaluation de l’impact des traitements de substitution sur le risque VIH en France n’a été proposée. Il en est de même s’agissant des interventions en milieu festif. Ce sont autant de pistes d’action à approfondir.

Patrick BEAUVERIE, pharmacien (Médecins du Monde), note qu’il a été peu question de démarches, de méthodes ni même de principes de base en matière de réduction des risques. Celle-ci constitue une politique publique, qui s’inscrit dans un cadre politique plus général. Il serait utile que l’expertise collective INSERM replace la réduction des risques dans ce cadre politique, en traçant des perspectives pour demain, au lieu d’être un  » agent fixant des acquis de la réduction des risques telle qu’elle existe aujourd’hui. On ne peut parler, en tout cas, d’échec de la stratégie de réduction des risques en France en matière de lutte contre l’épidémie d’hépatite C chez les consommateurs de drogue par voie injectable : la comparaison des politiques menées au plan international montre que la situation serait sans doute bien pire, si les actions de proximité en milieu festif, les actions menées en milieu urbain et les offres de traitement de substitution n’avaient été proposées. Pour autant, si on ne peut pas parler d’échec, on ne peut se satisfaire de la situation épidémiologique et il est temps d’intervenir.

Jeanne ETIEMBLE confirme que l’expertise collective Inserm a été d’emblée orientée avec la volonté de situer les outils, dont il doit être question, dans le cadre plus large de la politique menée en France en matière de réduction des risques, en prenant également appui sur les expériences étrangères.

Martine LACOSTE, directrice de l’association Clémence Isaure (Toulouse), attire l’attention des participants sur la nécessité de faire progresser la réduction des risques en province, et pas seulement à Paris. Elle observe que plus les consommateurs sont jeunes, plus la proportion de filles est élevée. Cela soulève des questions spécifiques liées aux usages, à la violence faite aux jeunes filles et au risque sexuel. Dans le cadre du développement des pratiques de RdR liées aux usages d’alcool, un regard particulier doit être porté sur les femmes enceintes, encore consommatrice d’alcool afin qu’elles puissent accéder sans craintes de jugement aux structures de soin. Karl CERNY souligne l’inquiétude des acteurs de terrain quant à la précarisation, l’augmentation des co-morbidité psychiatriques et la chronicisation des personnes fréquentant les CAARUD. Au titre de l’ANITeA, Martine LACOSTE indique qu’il sera sans doute proposé de réunir une conférence de consensus sur les risques en prison. Des représentants de l’Administration pénitentiaire devront certainement être associés à cette démarche. Enfin, elle plaide pour la dépénalisation des usages simples et privés.

Laurence SIMMAT-DURAND, chercheur au CESAMES, indique avoir travaillé sur les consommations de drogues pendant la grossesse, au travers d’enquêtes menées en partenariat avec le GEGA (Groupe d’Étude  » Grossesse et Addiction). Il ressort de ces travaux que tous les produits sont potentiellement dangereux pendant la grossesse. Il est avéré que les polyconsommations accroissent ce risque, même s’il existe très peu de données concernant la consommation de médicaments. Un premier levier de prévention pourrait consister à agir en matière de prévention des grossesses non désirées. Il apparaît également que le placement d’enfants dont la mère consomme des substances se traduit, en l’absence d’accompagnement spécifique, par la rupture pure et simple du lien entre la mère et l’enfant. Laurence SIMMAT-DURAND considère que ces mères doivent être suivies en tant que femmes, ce qui suppose notamment la mise en place d’un suivi gynécologique et d’un suivi de contraception.

Marie JAUFFRET-ROUSTIDE indique que l’InVS s’est impliqué dès 1998 dans l’évaluation de politiques d’accompagnement d’usagers de drogue. Elle souligne que les enquêtes menées par l’InVS ont une visée pratique de santé publique. L’Institut est particulièrement attentif à la collaboration mise en place avec les acteurs de terrain. Ces derniers doivent pouvoir s’appuyer sur les résultats de la recherche pour mettre en œuvre des actions de terrain. Dans le cadre de l’enquête Coquelicot, par exemple, 30 % des usagers se déclarent séronégatifs vis-à-vis du VHC, alors qu’ils sont séropositifs. L’enquête a également mis en évidence la grave méconnaissance des modes de transmission du VHC parmi les usagers de drogue. Ces constats plaident pour l’évolution des stratégies de dépistage du VHC et notamment pour la mise en œuvre de stratégies de dépistage rapide d’une contamination par ce virus. Enfin, 13 % des usagers déclarent avoir pratiqué des injections en prison, ce qui souligne la nécessité de mise en œuvre de programmes de prévention dans les lieux de détention.

Laurent MICHEL, psychiatre au sein de l’Hôpital Émile Roux (AP-HP), indique que la situation s’améliore lentement, en prison, concernant les traitements de substitution. En revanche, il n’y a aucun outil de réduction des risques en milieu pénitentiaire. Il existe, de ce point de vue, un décalage sensible entre les recommandations de l’OMS (Organisation mondiale de la santé) et les pratiques au sein des établissements (où l’eau de Javel est couramment utilisée). Laurent MICHEL souligne qu’en prison, plus qu’ailleurs, une volonté politique est indispensable pour agir.

Jean-Pierre LHOMME, du Centre médical Marmottan, explique que la réduction des risques constitue une démarche, toujours pragmatique, sans morale ni jugement, qui a pour objectif constant de favoriser l’accès aux soins. Il s’agit de faciliter cet accès, qui repose essentiellement sur l’intentionnalité de la personne vis-à-vis des soins. La focalisation sur le risque infectieux constituerait déjà, de ce point de vue, une démarche réductrice au regard des objectifs de la réduction des risques. S’il est légitime que chacun témoigne de son expérience, une cohérence minimum doit exister quant à la définition que l’on donne à cette notion. La réduction des risques invite par exemple à travailler sur ce qu’est la loi en France : la loi n’est pas envisagée de manière pragmatique mais comme un outil de réprobation sociale.

Patrizia CARRIERI, chercheur à l’INSERM, observe que le modèle français de réduction des risques offre le seul exemple au monde, avec l’Australie, d’une approche qui ait permis de dégager des résultats positifs en termes d’indicateurs de santé publique. Des programmes d’évaluation des outils existants de réduction des risques doivent cependant être mis en œuvre, car leur absence pénalise fortement la collecte de données fiables sur l’efficacité individuelle de ces outils. Un autre enjeu consiste aujourd’hui à rechercher l’égalité d’accès aux outils de réduction des risques, ce qui passe sans doute par l’implication des jeunes injecteurs, dans le cadre de programmes de recherche-action. Plus largement, la palette des options thérapeutiques s’élargit actuellement et il importera de tenir compte des expérimentations en cours (sur le plan pharmacodynamique et sur le plan pharmacocinétique) de nouveaux traitements. Enfin, la forte prévalence de l’hépatite C doit faire de l’action contre ce virus une priorité. Les efforts doivent être conjugués, dans ce domaine, afin d’identifier des leviers efficaces de réduction des risques.

Jean-Michel COSTES, directeur de l’OFDT (Office français de lutte contre les drogues et les toxicomanies), estime que l’expertise doit s’attacher à cerner les pratiques d’usage, qui ont sensiblement évolué depuis une dizaine d’années :

• jeunes précarisés ;

• féminisation des publics ;

• consommation en milieu rural ;

• montée des stimulants ;

• renouvellement des pratiques d’injection ;

• interpénétration des espaces urbains et festifs.

S’agissant de l’évaluation, il conviendra de veiller à ne pas se montrer plus exigeant, vis-à-vis de la réduction des risques, que vis-à-vis des autres champs du traitement des usagers de drogue. Enfin, la réduction des risques constitue avant tout une démarche politique, dont les dimensions sociologiques et historiques devront être remises en perspective dans le cadre de l’expertise collective.

Conclusion

Pierre POLOMENI, membre du Haut Conseil de Santé publique, indique qu’il s’agit aujourd’hui d’élargir la politique de réduction des risques, autour de trois axes :

• l’usager : Du point de vue de l’usager, une distinction pourra être proposée en fonction du sexe, de l’âge, des produits consommés (héroïne, cocaïne, alcool, tabac…), du mode d’utilisation et en tenant compte de l’existence de groupes particuliers d’utilisateurs ( » nouveaux arrivants, usagers  » cachés, détenus).

• les risques :Les risques à prévenir sont nombreux : mortalité/morbidité, surdose/infection, problèmes locaux, problèmes sociaux, risques psychiatriques, incarcération.

• les outils :Programme ERLI, brochures…

Sur la base de ces trois axes, un positionnement politique doit être adopté : la réduction des risques modifie les frontières de l’interdit. Cela conduit à affirmer, par exemple, que l’on ne croit guère en un monde sans drogues. Dans le même ordre d’idées, la médecine ne se limite guère à la chirurgie et la santé ne se réduit pas à la médecine. Par ailleurs, si l’institutionnalisation présente un intérêt, elle fait aussi apparaître de nouveaux risques : les risques médico-légaux. Il ne faut pas négliger la notion de switch entre addiction.

Etaient présents : Elisabeth alimi (Inserm) ; Elisabeth avril (Gaïa/bus méthadone/MDM) ; Danielle bader-ledit (Espace indépendance) ; Jean-Louis bara (SAFE) ; Patrick beauverie (MDM) ; Christian ben lakhdar (OFDT) ; Vincent benso (TECHNO+) ; Jean-Christophe catusse (SOS DI) ; Patrizia carrieri (Inserm U 912/ORS Paca) ; Lia cavalcanti (EGO) ; Karlmeinz cerny (ANITeA/ADNSEA) ; Pierre chappard (ASUD) ; Marie-France chedru (MILDT) ; Catherine chenu (Inserm) ; Anne coppel (AFR) ; Jean-Michel costes (OFDT) ; Jean-Pierre couteron (ANITeA) ; Benoît delavault (Sida-Paroles) ; Jean-Michel delile (CEID, Bordeaux) ; François diot (Association Charonne) ; Nicole ducros (ANPREF/Le Tipi) ; Catherine duplessy (SAFE) ; Jeanne etiemble (Inserm) ; Vincent fournier (Inpes) ; Patrick gregory (AIDES) ; Chantal grellier (Inserm) ; Albert herszkowicz (DRASSIF) ; Marie jauffret-roustide (InVS/CESAMES) ; Aram kavciyan (Centre médical Marmottan) ; Martine lacoste (ANITeA/Clémence Isaure) ; Aude lalande (ACT UP) ; Marie-Christine lecomte (Inserm) ; Jean-Marie legall (AIDES) ; Jean-Pierre lhomme (Centre Médical Marmottan) ; Serge longere (AFR) ; Abla maache (DGS) ; Pascal melihan-cheinin (DGS) ; Laurent michel (Centre de Traitement des Addictions, Hôpital Émile Roux – APHP) ; Hélène morfini (DGS) ; Fabrice olivet (ASUD) ; Catherine pequart (Association Charonne) ; Fabrice perez (TECHNO+) ; Sébastien petit (Prev’en Teuf) ; Pierre polomeni (Hôpital Jean Verdier, Bondy) ; Jean-Marc priez (AFR) ; Pascale redon (DGS) ; Priscille rivière (Inserm) ; Valère rogissart (Sida-Paroles) ; Karine royer (CNRMM) ; Karen segas (Clinique Montevideo, Paris) ; Laurence simmat-durand (CESAMES/Inserm/Cnrs) ; Arnaud simon (AIDES) ; Olivier smadja (Cirdd Île-de-France/Crips Île-de-France) ; Béatrice stambul (AFR)

Etaient excusés : Maryse bellucci-dricot (SOS DI) ; Véronique bony (DGS) ; Gérard Bréart (ISP, Inserm) ; Françoise facy (Inserm) ; Ruth gozlan (MILDT) ; Isabelle gremy (ORS, Île-de-France) ; Sandrine halfen (ORS, Île-de-France) ; Béatrice lamboy (Inpes) ; William lowenstein (Clinique Montevideo, Paris) ; Patrick sansoy (MILDT) ; Xavier thirion (Faculté de Médecine, Marseille) ; Alberto torres (EGO) ; Delphine vilain (DRASSIF), Dominique vuillaume (MILDT)

Etaient également invités : Pierre arwidson (Inpes) ; Thomas baumert (Inserm U748, Strasbourg) ; Henri bergeron (CSO-CNRS-Sciences-Po) ; Patricia bouhnik (Faculté de Philosophie, Sciences Humaine et Sociales, Amiens) ;Véronique cazaly (AIDES) ; Ugo d’alexandro (ANPREF (Ex-SpiriTek)) ; Marie debrus (MDM) ; Elisabeth delarocque astagneau (Institut national de veille sanitaire (InVS), Saint Maurice) ; Cristina diaz-gomez (OFDT) ; Alain ehrenberg (CESAMES, Inserm, Cnrs, Paris) ; Michel kokoreff (Université René Descartes Paris V) ; Robert launois (Université Paris XIII, REES, Paris) ; Damien lucidarme (Groupe Hospitalier de l’Institut Catholique de Lille, Hopital Saint-Philibert, Lomme) ; Maïtena milhet (OFDT) ; Gilles pialoux (Hôpital Tenon, Service des maladies Infectieuses et tropicales, Paris) ; Michel reynaud (FFA) ; Françoise roudot-thoraval (CHU Henri Mondor, Créteil) ; Arielle rosenberg (Equipe Inserm Avenir) ; Jean-Louis san marco (Laboratoire de Santé Publique, Marseille) ; Bruno spire (AIDES) ; Jean-Yves trepos (Laboratoire lorrain des Sciences Sociales, Metz) ; Marc valleur (Centre Médical Marmottan, Paris).