Bilan à mi-parcours : réunion-débat du 7 décembre 2009
Ouverture de la rencontre-débat
Jeanne ETIEMBLE, Directrice du Centre d’expertise collective de l’Inserm, rappelle qu’une première rencontre-débat a eu lieu le 3 février 2009, avant de débuter l’expertise collective confiée par la Direction générale de la santé à l’Inserm et consacrée à la réduction des risques chez les usagers de drogues injectables. L’expertise, bilan des connaissances sur ce sujet, a maintenant débuté depuis quelques mois. L’ensemble de la littérature scientifique a été analysé. Si ce type d’expertise constitue bien un outil utile à l’aide à la décision publique en donnant un éclairage scientifique il ne suffit toutefois pas toujours à définir une politique publique. D’autres actions et réflexions doivent nourrir le débat. Le groupe d’experts a travaillé avec rigueur dans une approche scientifique et les associations comme les institutions peuvent également apporter leur contribution.
Quatorze experts participent à cette expertise collective ; ils présenteront une synthèse de leurs travaux d’analyse de la littérature dans un premier temps puis le débat sera ouvert avant de faire le point sur quelques projets en cours.
Point sur l’expertise collective : premiers éléments de synthèse
Usages de drogues et dommages associés
Jean-Michel COSTES indique que le nombre d’usagers problématiques de drogues en France est estimé entre 210 000 et 250 000 personnes et les usagers par voie intraveineuse (vie) à 145 000. La population d’usagers de drogues est pour partie composée d’usagers ayant déjà un long parcours dans la toxicomanie mais de nouvelles populations apparaissent comme les migrants issus des pays de l’Est ou des jeunes en rupture, parfois » errants.
La principale pratique à risque est l’injection : si les pratiques d’injection ont baissé dans les années 1980, la décroissance s’est maintenant stabilisée. Une grande diversité existe derrière ces pratiques avec d’une part une population plutôt masculine de plus de 30 ans, plus ou moins engagée dans des pratiques de substitution et diminuant les injections, et d’autre part des jeunes en situation précaire qui connaissent une augmentation des pratiques d’injection.
Les décès en France liés à l’usage de drogues illicites montrent une prévalence de la mortalité inférieure à la moyenne européenne et une décroissance depuis 1994. Depuis les trois ou quatre dernières années, les indicateurs de décès remontent toutefois, sachant que la mortalité des usagers de drogues n’est pas documentée de manière exhaustive. Les dommages sanitaires et sociaux autres que les décès et les maladies infectieuses ne sont également pas bien documentés.
Infections par le VIH, le VHC et réduction des risques
Pierre-Yves BELLO indique que les cas de sida liés à l’usage de drogues injectées en France diminuent depuis 1993 du fait des seringues accessibles, du développement de la substitution et de l’accessibilité des trithérapies virales. Entre 2005 et 2008, la prévalence déclarée du VIH chez les usagers de drogues fréquentant les CSAPA ou les CAARUD se situe entre 5 et 10 %.
La prévalence de l’hépatite C chez les usagers de drogues est à des niveaux beaucoup plus élevés. Elle pourrait avoir amorcé une diminution au cours des dernières années mais cette hypothèse doit être confirmée car les données disponibles sont fragiles (la majorité des enquêtes sont déclaratives). L’enquête Coquelicot permet de produire des données biologiques plus fiables pour estimer la prévalence du VHC et suivre l’évolution de la dynamique de l’épidémie chez les usagers de drogues.
Damien LUCIDARME rappelle que l’usage de drogues par voie intraveineuse a explosé dans les années 1980. La prise de conscience des conséquences catastrophiques des épidémies du VIH et du VHC mais aussi le nombre élevé de décès par overdose ont amené lesProgrammes d’Échange de Seringues (PES) puis en 1995 l’introduction des traitements de substitution par méthadone et buprénorphine haut dosage dans le cadre d’une politique de » Réduction des Risques. Une modélisation de l’épidémie du VHC dans la population générale avait suggéré le chiffre d’environ 12 000 cas incidents secondaires à un usage de drogues pour l’année 1990. Une étude d’incidence de l’infection par le VHC dans la population des usagers de drogues entre 1999 et 2001 menée dans le Nord et l’Est de la France a mesuré cette incidence à 9 % par an. Une extrapolation de ces résultats aux usagers de drogues présumés VHC négatifs estimait à cette époque que de 2 700 à 4 400 nouveaux cas de contamination parmi les usagers de drogues survenaient en France chaque année, impliquant une réduction très significative de l’incidence annuelle du VHC parmi les usagers de drogues entre 1990 et 2000. Toutefois, la plupart des études transversales menées entre 1991 et 2004 chez les usagers de drogues a retrouvé une prévalence du VHC de l’ordre de 50 à 80 %. La stabilité à des niveaux élevés de cette prévalence en dépit d’une diminution nette de l’incidence s’explique par un renouvellement très limité de la population des usagers de drogues suivis en centre de soins. À titre d’exemple, dans l’étude Coquelicot menée en 2004, 75 % de l’effectif global et 85 % des sujets VHC positifs étaient nés avant 1975. L’usage de drogues représenterait actuellement 75 % des nouvelles contaminations. Environ 2 000 contaminations surviendraient chaque année en France dont 1 500 par usage de drogues.
Réduction des risques et situations particulières
Marie JAUFFRET-ROUSTIDE indique que la réduction des risques a été pensée autour de l’héroïnomane injecteur d’où une définition minimale de la réduction des risques centrée autour de l’accès aux seringues et aux TSO (traitements substitutifs aux opiacés). Il convient de prendre en compte les évolutions de pratiques et de profils des consommateurs (produits, modalités, contextes de consommation). Les stimulants (cocaïne, crack/free base) sont actuellement les produits les plus consommés dans la population des usagers de drogues pris en charge en France. Les populations et les contextes évoluent avec des vulnérabilités spécifiques et une sur-exposition aux risques (jeunes, femmes, détenus, migrants, précarité sociale, initiation, milieu festif…).
Les données ethnographiques montrent que l’utilisation et le partage des outils liés à la consommation de crack engendrent des lésions mains-bouche, portes d’entrées pour la transmission du virus de l’hépatite C. Ces données sont confirmées par les données épidémiologiques de la littérature internationale. Des données sociologiques montrent que les usagers de crack cumulent des facteurs de vulnérabilité sociale, économique et sanitaire qui se renforcent mutuellement.
La vision néolibérale de la réduction des risques tend à pointer la responsabilité de la prise de risque uniquement du côté de l’individu. Or, il faut agir également sur les dimensions structurelle et environnementale du risque en s’intéressant aux normes de consommation et aux conditions de vie des usagers et en prenant en compte le contexte légal, économique et social.
Laurent MICHEL fait un point sur la situation épidémiologique en milieu pénitentiaire où les prévalences du VIH, du VHB et du VHC sont plus élevées qu’en population générale, avec de fréquentes comorbidités. Le dépistage doit être amélioré car il n’y a pas de données de séro-incidence. Par ailleurs, les données sont anciennes et les pratiques à risque en détention sont en outre mal connues.
Il apparaît que les mesures de réduction des risques sont insuffisantes (préservatifs, javel…) en prison en France. L’accès aux traitements de substitution est hétérogène, les pratiques soignantes inadaptées (pilage ou mise en solution de la BHD) et les programmes d’échange de seringues ne sont pas disponibles. Les effectifs soignants et les consultations spécialisées sont limités. En revanche, l’accès aux anti-rétroviraux est considéré comme satisfaisant.
Les recommandations de l’OMS devraient être intégralement appliquées (réduction des risques, consultations spécialisées).
Laurence SIMMAT-DURAND fait un point sur la situation chez les femmes. Un tiers des usagers d’opiacés en Europe sont des femmes (40 % aux États-Unis) qui ont plus de comorbidités psychiatriques que les hommes et une plus forte consommation de psychotropes. Les risques de transmission des maladies infectieuses sont accrus chez les femmes (plus d’injection au sein du couple, injection par autrui, prostitution, violences et errance). Elles encourent en outre des risques particuliers du fait de la maternité : 30 000 usagères d’opiacés sont enceintes chaque année en Europe et à risque de grossesses non désirées, de fausses couches et de transmissions materno-fœtales des maladies infectieuses. Se pose la question des traitements de substitution pendant la grossesse. Enfin, il existe d’autres risques pour les enfants (négligence, maltraitance, ingestion de produits toxiques et exposition passive aux produits).
Les obstacles à la réduction des risques chez les femmes sont la peur de perdre la garde des enfants, le manque de lieux d’accueil mère-enfant. Certaines expériences étrangères font état de l’aménagement d’horaires, de la présence de professionnels féminins ou de suivi gynécologique ou de contraception.
Programmes existants et programmes en discussion, prévention, éducation
Marie JAUFFRET-ROUSTIDE aborde le sujet des traitements de substitution aux opiacés (TSO). L’impact positif des TSO est confirmé par la revue Cochrane en 2008, sur la séroconversion VIH, la fréquence d’injection et les comportements à risques de transmission du VIH et VHC. Dans le domaine de la prévention du VHC, il convient d’agir tout particulièrement auprès des injecteurs récents et des injecteurs de stimulants afin de bloquer l’épidémie. Il convient également de réfléchir à la posologie de la BHD pour le traitement, et à une offre diversifiée de TSO selon les usagers.
Les programmes d’héroïne médicalisée existent au Royaume-Uni, en Suisse, aux Pays-Bas, en Allemagne, en Espagne et au Canada. Plusieurs études confirment l’efficacité de ces programmes, notamment un coût/efficacité prouvé sur la délinquance et sur les conséquences sanitaires liées aux drogues.
Françoise DUBOIS-ARBER évoque les programmes d’échanges de seringues qui ont des effets sur le comportement d’usage de drogues. L’effet de ces programmes sur la transmission du VIH est admis avec un niveau de preuve modeste alors que les preuves sont insuffisantes pour affirmer l’efficacité des PES à eux seuls dans la prévention du VHC.
Les centres d’injection supervisée (CIS) sont très hétérogènes quant à leur localisation, aux services offerts (local d’injection supervisée avec ou non enseignement, lieu d’accueil…), à la formation, aux règles d’accès et aux règles de fonctionnement (aide à l’injection, substances injectées, partage de substances…). Pour la faisabilité, il est montré que les centres d’injection supervisée peuvent atteindre les groupes à haut risque et fonctionner de manière adéquate en assurant une injection plus sûre. La mise en place des CIS a presque toujours donné lieu à des débats et souvent à des oppositions, particulièrement de la part de commerçants, de riverains ou de la police. Dans la plupart des cas, ces problèmes s’atténuent avec le temps. S’ils diminuent les pratiques à risques, les centres d’injection supervisée n’ont en revanche pas d’effet sur la morbidité (VIH/VHC) bien qu’ils réduisent la mortalité (via les overdoses mortelles évitées) et permettent d’améliorer l’accès aux soins (généraux et spécifiques). Ils réduisent en outre les impacts négatifs sur l’ordre public (diminution de la consommation dans les lieux publics et des nuisances associées, amélioration des perceptions de la population).
Cependant, ces centres ne sont pas la panacée et les attentes doivent être réalistes. Le bénéfice existe pour les usagers (sécurité, diminution des comportements à risque…) et pour la collectivité même si les centres d’injection supervisée ont un coût élevé et ne peuvent être efficaces que dans certaines conditions (besoin bien établi, couverture suffisante des besoins identifiés…).
Anne GUICHARD présente un point sur la prévention et l’éducation à la santé autour de l’injection. Des programmes visent à prévenir ou différer le passage à l’injection, à permettre une transition vers d’autres modes d’administration ou à informer sur les risques liés à l’injection. Concernant la première injection, de nombreuses inconnues demeurent. Les principaux facteurs de risque sont liés à la précocité de la consommation, à la dépendance, à la précarité et surtout à l’influence du milieu et du réseau social. Les programmes de prévention et d’éducation à la santé autour des risques liés à l’injection sont encore peu développés et recouvrent des modalités d’action très hétérogènes. Néanmoins parmi les protocoles d’action évalués, il ressort de ces programmes une capacité à agir sur : les attitudes et la perception des risques liés à l’injection ; les comportements des injecteurs de façon à limiter leur influence sur les non injecteurs, à réduire le nombre d’injection, à diminuer la fréquence des pratiques à risque. Des programmes globaux et intégrés combinant différents outils, techniques et approches présentent un intérêt tout particulier pour lutter contre l’hépatite C et prendre en compte les différents risques auxquels l’usager est exposé tout au long de sa trajectoire de consommateur/injecteur.
Dépistage et soins
André-Jean REMY estime qu’il faut étendre les lieux de dépistage, réfléchir à la personne qui propose le dépistage et aux méthodes. Si le dépistage est positif, il faut permettre l’accès à une consultation spécialisée. Il est prouvé que le traitement et le suivi sur site s’avèrent très positifs : or en France, seuls un tiers des CSST et un tiers des UCSA disposent d’une consultation spécialisée. L’accès des usagers de drogues au dépistage et au traitement des hépatites virales doit être renforcé.
Mise en place des actions et des programmes
Christian BEN LAKHDAR indique que le coût social de l’hépatite C est estimé à 5,46 milliards de dollars aux États-Unis. En France, les dépenses de traitements du VHC chez les usagers de drogues injecteurs sont comprises entre 239 et 249 millions d’euros. Les programmes de réduction des risques présentent un rapport coût/efficacité moyen pour limiter l’épidémie de VHC mais très bon pour le VIH. Les résultats dépendent toutefois fortement du contexte des études. Deux raisons expliquent cette différence d’efficacité. La première est que les coûts les plus importants attribuables aux pathologies du VHC, comme la nécessité d’une greffe de foie par exemple, n’interviennent que très tardivement dans l’histoire de l’individu infecté, et ne sont donc que peu valorisés par les études de coût/efficacité : le financeur ayant une forte préférence pour le présent. La seconde est liée à la plus grande infectiosité du VHC par rapport au VIH.
Gwenola LE NAOUR indique que différents contextes impactent la mise en place des actions, à commencer par les freins à l’acceptabilité par les usagers ou les problèmes d’acceptabilité par les riverains. Enfin, des enjeux récurrents de formation et de coopération apparaissent pour la mise en place des actions de réduction des risques. Trois questions restent en suspens : comment renforcer la sécurité aux abords des outils de réduction des risques ? Comment développer des coopérations opérationnelles sur site ? Comment doter de qualifications les intervenants de la médiation ?
Jean-Michel COSTES présente les dispositifs déjà en place : le dispositif officinal (vente de seringues) et la médecine de ville, le dispositif médico-social spécialisé constitué par les CAARUD en complémentarité avec les CSAPA, le dispositif associatif non médico-social et les dispositifs municipaux/communaux. L’accessibilité aux seringues est relativement bonne en France, avec un ratio de 200 seringues par an par individu injecteur. Les CAARUD comptent 140 structures et distribuent notamment 3 millions de seringues.
Pierre POLOMENI rappelle qu’il existe deux aspects sur la réduction des risques : un aspect historique de l’évolution du » champ de la toxicomanie en France (établi, bibliographie et auteurs) et un aspect relatif au contexte actuel, notamment aux niveaux local et national. Les politiques sont actuellement mal coordonnées, comme l’a pointé la Cour des Comptes. Dans plusieurs études (États-Unis, Canada, France), il est démontré qu’une répression surdéveloppée est inadaptée pour permettre soins et prévention. Les stratégies de réduction des risques sont assurées par des acteurs de santé et s’inscrivent dans une politique globale : comment améliorer les pratiques des intervenants ? Est-il possible d’envisager des allers-retours entre les professionnels de santé » généralistes et les intervenants de la réduction des risques pour une meilleure qualité de vie des usagers de drogues ?
Débat avec les participants
Jean-Louis BARA, de l’association SAFE, regrette de ne pas avoir reçu les documents avant la réunion et souhaiterait être davantage associé, au moins à la réflexion, surtout si les recommandations émises doivent être opérationnelles.
Katia ILLEL, responsable du CSAPA de la Maison d’arrêt de la Santé de Paris, estime que les pratiques de réduction des risques en détention diffèrent considérablement d’une maison d’arrêt à l’autre. La question de la réduction des risques en détention ne se limite pas aux seringues et à la javel. Les questions de transmission par la paille ou par des pipes à crack bricolées doivent être également prises en compte en termes de réduction des risques du fait de la forte prévalence aujourd’hui en maisons d’arrêt d’usagers de cocaïne et de crack. La mise à disposition de préservatifs et les actions d’information autour des pratiques à risque VIH, VHC restent également bien sûr toujours d’actualité.
André-Jean REMY précise que le dépistage doit être systématiquement proposé et non systématique. Les prisons sont en effet caractérisées par l’hétérogénéité de leurs pratiques.
Laurent MICHEL souligne la faiblesse des mesures existantes en détention et l’intérêt d’envisager un débat sur l’ensemble des mesures pour limiter les risques infectieux en détention.
Pierre CHAPPARD, de l’association ASUD, note que Roselyne Bachelot a déclaré attendre les résultats de l’expertise collective pour lancer ou non l’expérimentation de salles d’injection, ce qui montre que l’expertise peut avoir un réel impact. De ce fait, il déplore que les associations n’aient pas été auditionnées. L’Institut national de santé publique du Québec a recommandé qu’il y ait des salles de consommation : l’Inserm recommandera-t-il l’instauration de salles de consommation en France ?
Jean-Pierre LHOMME, du Centre médical Marmottan, observe que la réduction des risques est un ensemble de démarches qui doivent être adaptées aux situations des personnes. Ne pas prendre en considération le fait que la réduction des risques est une stratégie et un concept mais le présenter comme une addition d’outil risque de s’avérer contre-productif.
Jeanne ETIEMBLE confirme que ces éléments (concept, stratégie) seront bien spécifiés dans l’expertise mais ne pouvaient être abordés ce jour.
Catherine DUPLESSY, de l’association Safe, se demande comment les experts en sont arrivés à la conclusion que l’accessibilité aux seringues était bonne.
Jean-Michel COSTES indique que le nombre total des seringues distribuées (par les officines, les CAARUD…) semble satisfaisant. Les éléments présentés ne constituent toutefois qu’une synthèse : certaines populations et certains lieux ne sont effectivement pas atteints par ces programmes.
Anne COPPEL, de l’AFR, souligne que la démarche de réduction des risques ne se limite pas seulement aux usagers problématiques mais doit s’adresser à tous les usagers. C’est d’autant plus important que l’évaluation des risques porte sur les usagers accueillis dans les CAARUD, alors que les prises de risques dépassent largement ce cadre.
Fabrice OLIVET, de l’association Asud, se demande si la réduction des risques ne doit pas également changer les comportements des usagers, uniquement considérés en France comme patients ou malades chroniques. Or, les usagers sont les principaux responsables de leur propre réduction des risques. Le fait que les associations d’usagers n’aient pas été auditionnées par l’expertise collective pose effectivement problème.
Lia CAVALCANTI, de l’association Espoir Goutte d’Or, rejoint ce point de vue sur la participation active des consommateurs : si la politique publique associe à sa construction les principaux intéressés, une étape importante sera franchie. Par ailleurs, il faut s’intéresser aux populations migrantes, invisibles car de plus en plus persécutées.
Arnaud SIMON, responsable prévention de l’association AIDES, indique que l’association souhaite avancer sur les enjeux de renforcement des capacités des personnes à prendre soin de leur santé et de la santé d’autrui et s’interroge sur l’actuelle campagne sur les drogues de la MILDT et de l’Inpes, fondée sur la peur.
Martine LACOSTE, de l’Anitea, rejoint ce point de vue : cette campagne creuse le fossé entre les nouveaux usagers et les anciens ; cette stigmatisation des usages et des usagers de drogues va à l’encontre de la réussite des programmes de réduction des risques.
William LOWENSTEIN, représentant du Conseil national du sida (CNS), indique que la réduction des risques dépend de la conception des addictions qui ne doivent pas être traitées uniquement du point de vue médicamenteux.
Béatrice STAMBUL, de l’AFR, considère que la politique de réduction des risques est encore loin d’être cohérente. Les politiques publiques doivent bénéficier d’une couverture homogène sur l’ensemble du territoire : or, dans certains endroits en France, les usagers à risque ne sont pas du tout pris en charge. La difficulté actuelle à élargir la palette des outils montre qu’il faudrait prouver que les outils fonctionnent avant de les mettre en place. Si les solutions se sont avérées satisfaisantes dans les autres pays, il faudrait pouvoir les reprendre. La réduction des risques doit se construire dans le travail et sur le terrain.
Danielle BADER-LEDIT, d’Espace Indépendance, a l’impression d’une juxtaposition des dispositifs entre les différents acteurs.
Nicolas BONNET, pharmacien à la Pitié-Salpêtrière, s’enquiert des solutions qui seront retenues pour les autres infections, comme les abcès. Pour participer à l’éducation des injecteurs et à la diffusion du matériel, il existe le bras articulé pour s’exercer aux injections ou le programme d’échange de seringues dans les officines pharmaceutiques.
Patrick DAIME, de l’Anpaa, après avoir remercié les experts pour la qualité de leurs travaux, estime que le concept de réduction des risques requiert une approche globale centrée sur la personne, pour tous les usagers, dans tous les milieux, tout au long de la vie, pour tous les produits et tous les comportements, dans un continuum avec la prévention, les soins et l’accompagnement social. Ce concept s’inscrit dans une démarche de santé publique et doit bénéficier d’un cadre législatif adapté.
Fabrice PEREZ, de Techno+, critique également la méthodologie retenue et particulièrement l’absence d’auditions des associations qui œuvrent pour la réduction des risques. Par ailleurs, de nombreuses associations distribuent actuellement des pailles pour le sniff sans savoir réellement quels sont les effets de cette politique par manque de données scientifiques. Il regrette également que les présentations du groupe d’experts limitent la réduction des risques liés à l’usage de drogue aux seuls risques infectieux.
Marie JAUFFRET-ROUSTIDE confirme que cette question sera abordée même si les données de la littérature ne concordent pas.
Patrick FAVREL, de SOS Hépatites, s’étonne de ne pas entendre parler de polytoxicomanie. Concernant l’hépatite, dépistée souvent après 20 ou 25 ans avec des pathologies importantes comme les cirrhoses, il serait intéressant d’élargir la notion de coût dans le rapport coût/efficacité.
Pierre POLOMENI rappelle que l’expertise collective repose actuellement sur des données bibliographiques. Les travaux présentés ce jour ne sont qu’un travail d’étape et plusieurs aspects feront l’objet d’une réflexion qui intégrera les remarques des associations. Il convient toutefois, pour faire valoir certains points, de privilégier une approche scientifique.
Marie DEBRUS, coordinatrice du programme d’éducation aux risques liés à l’injection pour Médecins du Monde, estime que le ministère de la Santé n’est pas prêt à assumer cette approche pragmatique puisqu’il n’a pas encore procédé à l’évaluation du projet ERLI alors que cela était pourtant prévu.
Point d’informations et discussion sur les projets en cours en France
Projets de l’Inpes
Olivier SMADJA présente différentes études qui seront réalisées par l’Inpes, comme l’enquête 2009 menée dans les Centres d’hébergement et de réinsertion sociale (CHRS), l’enquête KABP sida 2010, l’enquête SAMENTA du SAMU social ou le Baromètre Santé 2010. Par ailleurs, l’Inpes attribue des subventions à titre exceptionnel pour le remplacement d’automates distributeurs et de matériel d’injection.
L’Inpes a un projet d’enquête portant sur les contextes et les pratiques d’initiation à l’injection et a édité un livret » Réduire les risques infectieux chez les usagers de drogues par voie intraveineuse. Enfin, un séminaire sera organisé le 15 mars 2010 avec trois grands axes de travail relatifs à la prévention du passage à l’injection, aux transitions vers d’autres modes de consommation et à l’éducation pour la santé en matière d’injection. Ce séminaire associera des experts internationaux, des représentants des associations et des usagers.
Projets de l’InVS
Marie JAUFFRET-ROUSTIDE présente les projets initiés par l’InVS, en collaboration avec le CESAMES et le soutien de l’ANRS. Pour les enquêtes socio-comportementales, l’InVS reconduira l’enquête ANRS-Coquelicot en 2010 sur huit villes (Lille, Strasbourg, Paris, Rennes, Lyon, Bordeaux, Toulouse, Marseille). Cette enquête a pour objectifs principaux de suivre l’évolution de la séroprévalence du VIH, du VHC et du VHB, de documenter les pratiques à risque et de contribuer à l’évaluation des politiques de réduction des risques. Les populations d’usagers » hors institutions seront intégrées à l’étude par la méthode RDS (Respondent Driven Sampling). Un volet spécifique au milieu pénitentiaire sera également intégré de manière à décrire les pratiques à risque liées à la consommation de drogues en prison (en particulier l’injection) et de pouvoir proposer des interventions adaptées. Un dispositif d’enquêtes socio-anthropologiques sera couplé à Coquelicot afin de mieux appréhender le contexte social et les représentations des prises de risque.
Une enquête porte actuellement sur l’usage de crack et le VHC en coopération avec un collectif interassociatif ; elle vise à décrire la population des consommateurs de crack et leur vulnérabilité spécifique vis-à-vis du VHC, et à évaluer des outils de réduction de risques adaptés à l’évolution des pratiques des usagers de drogues.
Début 2010, un projet de recherche débutera sur l’évaluation des kits d’injection avec l’expérimentation de nouveaux outils, avec le financement de la DGS. Ce projet sera couplé à Coquelicot et associera au projet un comité de pilotage inter-associatif, à l’instar de la collaboration avec le collectif inter-CAARUD sur le projet crack. L’objectif est de proposer des outils adaptés aux besoins des usagers de drogues et de pouvoir les valider afin d’obtenir des financements publics sur le long terme.
Projets de l’OFDT
Jean-Michel COSTES indique que l’OFDT tente de mieux documenter la mortalité liée aux usages de drogues. Une étude de cohorte est lancée auprès de patients suivis dans les CSAPA et les CAARUD. Elle vise à estimer le taux de mortalité pour cette population et à déterminer la cause de décès. D’autre part, l’OFDT qui suit l’évolution de la perception des Français sur les drogues et leur opinion sur les politiques publiques menées en la matière (enquête EROPP) rendra prochainement publiques les résultats et la dernière enquête menée en 2008.
Projet pour le milieu pénitentiaire
Laurent MICHEL évoque le projet PRI2DE (Programme de recherche et d’intervention pour la prévention du risque infectieux chez les détenus) qui comprend trois volets : inventaire des mesures de réduction des risques et de leur application, indicateurs de prises de risques ; étude qualitative auprès des détenus et personnels pénitentiaires ; essai d’intervention comparant mesures nouvelles versus mesures actuellement disponibles, et une étude d’incidence du VHC avec étude cas-témoin. Par ailleurs, l’enquête PREVACAR (DGS/InVS) fera le point sur les prévalences du VIH, du VHC et des TSO en prison avec une enquête exhaustive sur l’offre de soins pour le VIH et les hépatites, sur la prévention et la vaccination. Concernant Coquelicot, un volet » prison sera ajouté dans la prochaine enquête (2010-2011).
Débat avec les participants
Thomas DUSOUCHET, de Gaïa Paris, indique que les associations Charonne, Gaïa et EGO ont acquis en commun un fibroscan pour inciter au dépistage les usagers qui fréquentent les CAARUD mais aussi détecter les freins au dépistage, comme l’accès à la sécurité sociale et aux droits sociaux.
Lia CAVALCANTI précise qu’EGO a acquis un bras d’injection qui permet aux usagers de s’entraîner à l’injection intraveineuse : l’association peut prêter ce bras qui s’avère très efficace.
Nathalie RICHARD annonce que l’Afssaps mènera à partir de mars 2010 une étude sur les officines de villes et leur rôle dans les programmes de réduction des risques.
Martine LACOSTE ajoute que l’Anitea réfléchit actuellement à un protocole permettant de recueillir des témoignages d’usagers.
Catherine DUPLESSY fait part du fait que SAFE a également conduit des enquêtes en 2009, notamment sur les échanges de seringues et la mise à disposition gratuite de matériel dans les pharmacies.
Marie DEBRUS indique que Médecins du Monde réalise une enquête sociologique sur les personnes vivant en squat afin de mieux connaître leur état de santé.
Martine LACOSTE indique que l’Anitea participe à un programme européen portant sur les jeunes en errance usagers de substances psychoactives.
Karlheinz CERNY a constaté une augmentation du nombre de décès. Une enquête montre qu’il y a un décès par semaine dans la région de la métropole lilloise.
Florent MARTEL ajoute qu’une enquête portera sur les pratiques d’injection de méthadone.
Jean-Pierre LHOMME propose de mener une réflexion sur la conception du soin, les concepts et les stratégies et s’enquiert des modalités.
Fabrice OLIVET aurait souhaité, plutôt que de faire l’inventaire des études en cours, évoquer la fluctuation des concepts qui ont présidé aux choix de réduction des risques y compris ceux qui mettent en cause cette politique. Il y a tout lieu de s’interroger également sur la pertinence du cadre légal actuel ainsi que sur les zones de blocages purement réglementaires qui font obstacle à l’approfondissement de la réduction des risques.
Sébastien PETIT, de Prev’En Teuf, avait proposé il y a deux ans que dans le cadre de l’enquête InVS, la consommation de crack en milieux festifs et groupes » privés (groupe à domicile, squats…) puisse faire l’objet d’une étude de terrain au même titre que les usagers fréquentant les structures spécialisées. Cependant, il faut s’entendre et définir précisément ce que l’on comprend par » usagers. Les usagers précités sont les usagers de drogues problématiques rencontrés dans les structures (CAARUD, CSAPA…). De ce fait, une trop grande partie des consommateurs n’est pas prise en compte.
Marie JAUFFRET-ROUSTIDE répond que l’enquête épidémiologique sur le crack est actuellement en cours et que l’enquête sur les consommateurs de crack en milieu festif constitue le volet socio-anthropologique de l’enquête qui ne débutera que début 2010.
Anne COPPEL estime que l’expertise collective doit effectivement prendre en considération l’usage festif puisqu’il concerne la très grande majorité des usagers de drogues actuels.
Fabrice OLIVET met en garde contre le fait de confondre » usages cachés et » scène festive. La définition des » usages cachés étant plutôt sous-tendue par l’absence de liens avec le milieu médical et le repérage judiciaire, ce qui inclut tous les types d’usages, particulièrement celui des populations » insérées.
Clôture
Jeanne ETIEMBLE rappelle que les échanges de la rencontre-débat feront l’objet d’une synthèse qui fera intégralement partie de l’expertise. Il est proposé que chaque association dispose de la possibilité d’écrire deux pages sur des concepts ou sur des projets en cours. Les diapositives, éléments de travail, ne seront pas transmises aux participants pour le moment.
William LOWENSTEIN juge problématique que les documents de travail ne soient pas partagés : il suffirait d’interdire leur diffusion et de noter qu’il s’agit de documents transitoires. Le non partage rend difficile de travailler en commun.
Jeanne ETIEMBLE rappelle que l’engagement visait à organiser trois rencontres avec les associations.
Fabrice PEREZ juge la méthodologie très opaque et estime que toutes les réponses n’ont pas été apportées.
Jeanne ETIEMBLE indique que la méthodologie est la même pour toutes les expertises collectives : l’Inserm a normalement, pendant l’exercice, un devoir de confidentialité.
Pascal MELIHAN-CHEININ avait évoqué le rôle des associations dans la diffusion des messages d’alerte. Les institutions préparent actuellement un message sur la variabilité des dosages d’opiacés. Avant de lancer le communiqué, les associations seront averties de la diffusion des messages qu’elles pourront répercuter.
Étaient présents : Élisabeth ALIMI (Inserm), Marguerite ARENE (DASES – Mairie de Paris), Betty AZOCAR (AFR), Danièle BADERLEDIT (Espace Indépendance), Jean-Louis BARA (Safe), Pierre-Yves BELLO (Drass), Christian BEN LAKHDAR (Université catholique de Lille), Angela BERGERET (CEDAT), Nicolas BONNET (CHU Pitié Salpêtrière), Christine CALDERON (CCMO Conseil), Jean-Christophe CATUSSE (SOS-DI), Lia CAVALCANTI (EGO), Karlheinz CERNY (Anitea), Pierre CHAPPARD (Asud), Catherine CHENU (Inserm), Anne COPPEL (AFR), Jean-Michel COSTES (OFDT), Patrice COUZIGOU (Hôpital Haut-Leveque), Patrick DAIME (Anpaa), Marie DEBRUS (Médecins du Monde), Elisabeth DELAROCQUE-ASTAGNEAU (Institut Pasteur), Dominique DEUGNIER (Mildt), François DIOT (Centre Beaurepaire Association Charonne), Françoise DUBOIS-ARBER (Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne), Catherine DUPLESSY (Safe), Thomas DUSOUCHET (Gaïa Paris), Yves EDEL (CHU Pitié Salpêtrière), Jeanne ETIEMBLE (Inserm), Patrick FAVREL (SOS Hépatites), Vincent FOURNIER (Inpes), Géraldine FRANCK (SOS DI), Chantal GRELLIER (Inserm), Anne GUICHARD (Inpes), Albert HERSZKOWICZ (Direction générale de la santé), Katia ILLEL (SMPR Maison d’arrêt de la Santé, Paris), Marie JAUFFRET-ROUSTIDE (InVS), Martine LACOSTE (Anitea), Christine LARSEN (InVS), Gwenola LE NAOUR (Université Lyon 2), Jean-Pierre LHOMME (Centre Médical Marmottan), Serge LONGERE (AFR), Sandra LOUIS (SOS-DI), William LOWENSTEIN (Clinique Montevideo), Damien LUCIDARME (Hôpital Saint-Philibert), Béatrice LUMINET (Médecins du Monde), Olivier MAGUET (CCMO Conseil), Florent MARTEL (RuptureS), Magali MARTINEZ (Aides), Pascal MELIHAN-CHEININ (Direction générale de la santé), Laurent MICHEL (Hôpital Émile Roux), Hélène MORFINI (Direction générale de la santé), Fabrice OLIVET (Asud), Anne-Laure PELLIER (Inserm), Fabrice PEREZ (Techno+), Philippe PERIN (Swaps), Sébastien PETIT (Prev’En Teuf), Gregory PFAU (Asud), Pierre POLOMENI (Hôpital Jean Verdier), Caroline RAULT (Inserm), Pascale REDON (Direction générale de la santé), Brigitte REILLER (Anitea), André-Jean REMY (Hôpital Saint-Jean), Nathalie RICHARD (Afssaps), Karen SEGAS (Clinique Montevideo), Laurence SIMMAT-DURAND (Inserm), Arnaud SIMON (Aides), Olivier SMADJA (Inpes), Béatrice STAMBUL (AFR), Claudine VALLAURI (Crips Île-de-France), Dominique VUILLAUME (Inserm)
Étaient excusés : Jean-Pierre COUTERON (Anitea), Jean-Michel DELILE (CEID), Ruth GOZLAN (Mildt), Patrick GREGORY (Aides), Franck LECAS (Anpaa), Xavier THIRION (Faculté de médecine, Marseille)
Étaient également invités : Élisabeth AVRIL (GAÏA Paris), Christine BRONNEC (Dhos), Jean-Claude DESENCLOS (InVS), Sandrine HALFEN (ORS Île-de-France), Delphine JARRAUD (Anpaa), Didier JAYLE (Cnam), Aram KAVCIYAN (Centre médical Marmottan), Michel KOKOREFF (Université Nancy 2), Maud MUZZULINI (Drassif), Catherine PEQUART (Charonne), Valère ROGISSART (Sida Paroles), Michelle SIZORN (SOS Hépatites), Delphine VILAIN (Drassif)